Colorado Office of the 
State Auditor
Department of Corrections
External Health Care Services 
Provided to Inmates

Performance Audit
April 2005

LEGISLATIVE AUDIT COMMITTEE
2005 MEMBERS

Representative Val Vigil
Chair
Senator Norma Anderson
Vice‐Chair
Representative Fran Coleman
Senator Deanna Hanna
Representative David Schultheis
Senator Stephanie Takis
Senator Jack Taylor
Representative Al White
Office of the State Auditor Staff
Joanne Hill
State Auditor
Cindi Stetson
Deputy State Auditor
Julie Kennedy
Legislative Auditor
Navigant Consulting, Inc.
Contract Auditor

 
 
175 W. Jackson Blvd., Suite 500
 
Chicago, Illinois 60604
 
312.583.5700 phone
 
312.212.6103 fax
 
 
 
 
 
 
 
April 15, 2005 
 
 
 
 
Members of the Legislative Audit Committee: 
 
This report includes the results of our performance audit of the Department of Corrections External 
Health Care Services Provided to Inmates, which Navigant Consulting, Inc. conducted on behalf of 
the Office of the State Auditor.  The audit was conducted pursuant to Section 2‐3‐103, C.R.S., which 
authorizes the State Auditor to conduct audits of all departments, institutions, and agencies of state 
government.  This report presents our findings, conclusions, and recommendations and the responses 
of the Department of Corrections.  
 
Sincerely,  
 
 
 
Paula Douglass  
Director, Navigant Consulting, Inc.  
 

Table of Contents
Page
Report Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Recommendation Locator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Description of Health Care Services Provided to Inmates . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Internal Health Care Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
External Health Care Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Health Care Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Chapter 1: Provider Rates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Rate Negotiations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Security Rates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Chapter 2: Utilization Management Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Prior Authorizations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Inpatient Reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Retrospective Reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Chapter 3: Administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Provider Claims . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Contract Oversight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Capitation Arrangement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Report Summary
External Health Care Services Provided to Inmates
Performance Audit
April 2005
Authority, Purpose, and Scope
This report presents the results of our performance audit of external health care services provided
to Colorado inmates.   The audit reviewed administrative services provided by the Department’s
external health care services contractor.  The audit was conducted on behalf of the Office of the
State Auditor under the authority of Section 2‐3‐102, C.R.S.  We analyzed data from the Department
and  Access  Correctional  Care  (the  contractor)  in  three  specific  areas:  (1)  rates  negotiated  with
external  providers,  (2)  administration  of  the  utilization  management  program,  and  (3)  the
Department’s oversight of its external health care services contractor. Audit work was performed
between August 2004 and March 2005.
We  acknowledge  the  assistance  and  cooperation  extended  by  management  and  staff  at  the
Colorado Department of Corrections and at Access Correctional Care.

Overview
According to the 1976 United States Supreme Court ruling in Estelle v. Gamble, inmates have a
constitutional right to health care. The Department of Corrections’ Clinical Services Division is
responsible for providing medical, optometry, and dental services to about 18,000 inmates in state‐
and privately‐run correctional facilities at a cost of about $59 million per year.
Clinical staff who are employees of the Department or privately‐run correctional facilities provide
primary and emergency care in each correctional facility.  External physicians, hospitals, and other
health care facilities provide specialty physician services, outpatient tests and procedures, and
inpatient hospital care to inmates.  The Department contracts with Access Correctional Care (the
contractor), one of Colorado Access’s lines of business, to manage the external health care services
for inmates.  The administrative services provided by the contractor include: (1) establishing a
provider network for external services, (2) maintaining a quality management and improvement
program  that  identifies  ways  to  improve  care  provided  to  inmates,  (3)  developing  and
implementing a utilization management program, (4) processing claims submitted by providers
for external services and paying claims from a Department account, and (5) reporting statistics and
trends related to utilization and costs of external services.  The Department paid the contractor
about $1.4 million in Fiscal Year 2004 for these administrative services.  

Navigant Consulting, Inc.

1

Summary                           External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit ‐ April 2005

Summary of Audit Comments
Provider Rates
We evaluated the rates negotiated with external health care providers for inpatient and outpatient
hospital services provided to Colorado inmates and found:
•

The  Department  is  not  ensuring  that  the  State  is  paying  optimal  rates  for  hospital
services  provided  to  inmates.    We  found  that  the  Department  has  provided  minimal
oversight  of  the  contractor’s  rate‐setting  methodologies.    We  also  found  that  the
Department could have potentially saved $2.5 million if the contractor paid 120 percent of
costs rather than using a percentage of charges system (e.g., for hospital charges of $1,000,
the Department would pay $650 or 65 percent of charges) for outpatient and high‐charge
inpatient services at four hospitals between August 2003 and July 2004.  Similarly, if the
contractor paid 140 percent of costs, the Department could have potentially saved almost
$1.9 million. Industry experts indicate that cost‐based systems, rather than percentage of
charges  systems,  protect  against  rapidly  escalating  hospital  charges.    Additionally,  we
found that rates negotiated for inmates’ inpatient stays for a sample of diagnoses (e.g., chest
pain)  were,  in  most  cases,  higher  than  those  established  for  Colorado  Medicaid  and
Medicare patients at the same hospitals.  If the Department were able to obtain rates similar
to  those  paid  by  Medicaid  and  Medicare,  the  Department  would  have  saved  between
$60,000 and $105,000, depending on whether savings are calculated based on Medicaid or
Medicare rates.  Although the State may not be able to obtain rates equivalent to those paid
by Medicaid and Medicare, comparisons of rates established for inmates with those for the
Medicaid and Medicare populations can be helpful in gauging whether the rates that the
Department is paying for inpatient services are reasonable and beneficial to the State.   

•

The Department paid almost $8,000 in duplicative security services for inmates receiving
inpatient  services  at  one  hospital.    We  identified  48  inpatient  days  in  which  the
Department paid for security twice – once as part of the per diem rate paid to the hospital
and a second time when it paid a private company for security services.  

Utilization Management Program
Managed care companies establish utilization management programs as a way of controlling costs
and improving quality.  Three main types of utilization reviews are: (1) prior authorizations, which
involve approving or denying requests for services before they are provided, (2) inpatient reviews,
which are used during inpatient hospital stays to assess the appropriateness of care and to facilitate
an inmate’s transition from the hospital to a Department infirmary or correctional facility, and (3)

Navigant Consulting, Inc.

2

Summary                           External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit ‐ April 2005

retrospective reviews, which are used to determine whether unplanned hospital admissions were
medically necessary.  We compared the utilization management program used by the contractor
with contract requirements and found:
•

Both  the  Department  and  the  contractor  are  performing  prior  authorization  reviews;
however, there are substantial differences between the contractor’s and the Department’s
denial rates.  In particular, we found that the contractor denied about 2 percent of the
referrals from Department staff and some participating specialists in Fiscal Year 2004.  The
Department  began  conducting  its  own  reviews  of  referrals  made  by  its  physicians  to
external specialists in June 2004 due to concerns it had with low denial rates.  Department
data show that in November and December 2004 the Department denied 29 percent of the
525 requests it reviewed.  The substantial discrepancy between these denial rates indicates
a  need  for  the  Department  to  evaluate  the  contractor’s  prior  authorization  practices,
determine the reason for differences, and establish controls to ensure adequate review. 

•

The Department has not held the contractor accountable for providing effective inpatient
review services.  We noted concerns with concurrent reviews and discharge planning.  For
example, we identified 9 out of 92 inpatient days (10 percent) in which the Department paid
the  Colorado  Mental  Health  Institute  at  Pueblo  (CMHIP)  a  higher  per  diem  rate  than
medically necessary.  The Department paid between $5,850 and $7,650 more than it should
have for these inpatient days.  In addition, we reviewed 38 inpatient records for inmates
and found that none of the 38 files included documentation on how the inpatient care met
the criteria for medical necessity or that the contractor communicated with the inmates’
attending physicians to facilitate more timely discharge.  The Department has assigned one
of its own nurses to coordinate discharge planning for inmates.  Although the Department’s
nurse needs to be involved in the discharge planning process to a certain extent, the level
of involvement is greater than expected given the contract requirements and is duplicative
because the Department is paying the contractor for this function. 

•

The Department has not held the contractor accountable for performing retrospective
reviews and providing sufficient documentation related to emergency visits.  Currently
the contractor does not conduct retrospective reviews on emergency visits, as required by
the contract.  Further, the contractor has not provided the Department with the necessary
documentation  for  the  Department  to  determine  whether  emergency  care  provided  to
inmates in private prisons was appropriate.  According to its contracts with private prisons,
the Department should review this information to determine whether private prisons are
responsible for emergency care provided to inmates housed in private facilities. Of the 184
emergency care claims submitted between August 2003 and July 2004 for inmates housed
in private prisons, we identified 17 in which the diagnoses appeared to be inconsistent with
an emergency room condition.  The Department paid about $14,600 for these 17 claims. 

Navigant Consulting, Inc.

3

Summary                           External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit ‐ April 2005

Administration 
We evaluated the Department’s oversight and administration of its external services contract and
found:
•

The Department has provided limited oversight of the contractor’s claims adjudication
process.    During  the  audit,  we  reviewed  a  sample  of  34,400  inpatient,  outpatient,  and
professional services claims transactions paid by the Department between August 2003 and
July 2004 to determine whether the amounts paid were consistent with rates negotiated by
the contractor.  We identified about 1,710 transactions valued at approximately $760,000
that were questionable.  These included 45 transactions with errors and 1,665 transactions
with  insufficient  documentation  to  verify  whether  these  transactions  were  paid
appropriately.    This  represents  an  error  rate  of  5  percent  which,  although  within  the
allowable range, is at the higher end of the contract requirement and industry norms and
indicates a need for greater controls. 

•

The Department has provided minimal oversight of the contractor’s performance.  The
Department has not performed any evaluations or audits of the contractor since January
2001.    In  addition,  when  the  Department  has  noted  deficiencies  in  the  contractor’s
performance, the Department has either assigned its own staff to perform the functions or
has taken minimal actions to ensure that the contractor corrects deficiencies.  

The  Department  of  Corrections  agreed  or  partially  agreed  with  all  9  recommendations  in  this
report.  The full texts of the Department’s responses are contained in the body of this report.

Navigant Consulting, Inc.

4

RECOMMENDATION LOCATOR
Agency Addressed: Department of Corrections
Rec.
No.

Page
No.

Recommendation
Summary

Agency
Response

Implementation
Date

1

20

Improve oversight of contractor activities related to rate negotiations for
external health care services provided to Colorado inmates.

Agree

July 2006

2

22

Minimize  the  duplication  of  costs  associated  with  security  services  by
informing the external health care services contractor when hiring a private
company  to  provide  security  services  at  hospitals  and  requiring  the
contractor to negotiate an intensive care unit per diem rate without security
with hospitals

Agree

March 2006

3

27

Hold the external health care services contractor accountable for providing
prior  authorization  services  in  accordance  with  the  contract,  specify  the
criteria the contractor must use for prior authorization services, and enforce
the contract using remedial actions, as needed.

Agree

July 2006

4

32

Work  with  the  external  health  care  services  contractor  to  improve
concurrent reviews and discharge planning for inpatient cases, establish
contract  performance  measures,  monitor  contractor  performance,  and
follow‐up to ensure deficiencies are corrected.

Agree

March 2006

5

35

Ensure that the external health care services contractor is complying with
contract provisions related to retrospective reviews, including conducting
risk‐based retrospective reviews on emergency visits.

Agree

July 2006

Navigant Consulting, Inc.

5

RECOMMENDATION LOCATOR
Agency Addressed: Department of Corrections
Rec.
No.

Page
No.

Recommendation
Summary

Agency
Response

Implementation
Date

6

36

Develop a process for reviewing emergency visit claims for inmates housed
in private prisons and determine who is responsible for paying for these
claims.

Partially
Agree

July 2006

7

41

Ensure  that  claims  submitted  by  providers  to  the  external  health  care
services contractor and paid by the Department are accurate.

Partially
Agree

July 2006

8

43

Improve  oversight  of  the  external  health  care  services  contractor  by
monitoring the contractor’s compliance with contract provisions, following
up  to  ensure  deficiencies  are  corrected,  and  using  remedial  actions  to
enforce the contract.

Agree

July 2006

9

45

Evaluate the costs and benefits of using a capitation rather than a fee‐for‐
service payment system for purchasing external health care services

Partially
Agree

March 2006

Navigant Consulting, Inc.

6

 
 

Description of Health Care 
Services Provided to Inmates 
 

 
In 1976 the U.S. Supreme Court ruled in Estelle v. Gamble that inmates have a constitutional right 
to health care.  This and other federal court decisions have held that inmates have the following 
three  general  rights  related  to  medical  care:  the  right  to  (1)  access  care,  (2)  receive  care  that  is 
ordered, and (3) obtain a professional medical judgment.  
 
The Department of Correction’s Clinical Services Division is responsible for providing medical,  
optometry, and dental services to about 18,000 Colorado inmates (excludes offenders on parole 
or in community corrections) in state‐ and privately‐run correctional facilities at a cost of about 
$59 million per year.  Medical services in the Department are structured to function like other 
managed  care  organizations,  providing  a  full  range  of  health  care  services.    Inmates  receive 
basic medical care internally at Department‐operated clinics located at each correctional facility.  
When needed, a physician may also refer an inmate for external diagnosis and/or treatment at a 
hospital or specialty clinic.  We describe these two types of services in greater detail below.  
 

Internal Health Care Services 
 
Clinical  staff  who  are  employees  of  the  Department  (Department  providers)  or  privately‐run 
correctional facilities provide primary and emergency care in‐house at each correctional facility. 
In‐house services each facility provides to inmates include: 
 
Evaluation upon reception into the Department of Corrections system.  A team of clinicians 
staff the Denver Reception and Diagnostic Center (DRDC) and provide each incoming inmate 
with medical, mental, and substance abuse evaluations. 
 
Clinic care.  Most of the correctional facilities have a walk‐in clinic that provides sick call care, 
limited emergency medical treatment, optometry, and dental services.  The clinics provide care 
for inmates with episodic complaints (e.g., cold and flu symptoms, earaches, and back pain) as 
well as chronic illnesses (e.g., hypertension, coronary artery disease, and hepatitis C).  All of the 
correctional facility clinics also provide emergency care for conditions such as a diabetic crisis, 
acute  heart  attack,  a  stabbing,  or  any  other  condition  that  requires  immediate  attention.    The 
clinics  are  responsible  for  immediate  intervention  and  stabilization,  and  if  inmates  require 
hospitalization, they are transported to an external hospital.  

Navigant Consulting, Inc. 

7

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Infirmary care.  The Department provides skilled nursing care at two infirmaries located at the 
DRDC and the Colorado Territorial Correctional Facility.  Infirmary services are limited to post‐
hospital  care,  infectious  disease  isolation,  special  testing,  pre‐hospital  admission  preparation, 
post‐accident/stroke/injury  rehabilitation,  and  treatment  of  low  resource‐intensive  acute  and 
chronic conditions.  Inmates who are discharged from external hospitals may be transferred to 
one of the two infirmaries before returning to their prison cells.    
 
Ancillary  services.    A  centralized  pharmacy  provides  pharmacy  services  to  all  correctional 
facilities.  Some clinics provide radiology services.  
 
In Fiscal Year 2004, the Department was appropriated about 430 FTE and spent approximately 
$35  million  on  internal  services,  which  represents  close  to  60  percent  of  total  health  care 
expenditures.  
 

External Health Care Services 
 
In general, external health care services provided to inmates include inpatient hospital services, 
outpatient tests and procedures, consultations with specialty physicians, and ancillary services 
(e.g., durable medical equipment and laboratory services).  In Fiscal Year 2004, the Department 
paid  just  under  $24  million  for  close  to  900  inpatient  hospital  admissions,  10,400  outpatient 
encounters, 10,580  visits  to  specialists,  and 58,990  ancillary  services  provided  to  inmates.    The 
table below shows the amount and percentage of funds spent on the different types of external 
services in Fiscal Year 2004.  The largest portion (66 percent) was for inpatient and outpatient 
hospital services.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

8

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Department Expenditures for External Health Care Services 
 by Service Category in Fiscal Year 2004 
(In Millions) 
 
Ancillary Services 
$4.4 

Inpatient Hospital 
$9.3 

Specialty Care 
$3.4 

Outpatient Hospital 
$6.6   

 

 
Source:  Access Correctional Care, Trend Reporting 
1  These  figures  represent  the  payments  made  by  the  Department  for  services  provided  between  July  1, 
2003 and June 30, 2004 with an adjustment to account for services provided but not yet billed and paid at 
the time the report was prepared.    

 
The  Department  contracts  with  Access  Correctional  Care,  one  of  Colorado  Access’s  lines  of 
business,  to  manage  all  external  services  for  inmates.    The  Department’s  contract  with  Access 
Correctional  Care  (the  contractor)  is  similar  to  an  administrative  services  only  (ASO)  contract 
that  managed  care  organizations  sometimes  have  with  employers  who  self‐insure  for  their 
employees’ medical benefits.  Under ASO contracts, the contractor is not “at risk” – that is, the 
contractor  does  not  assume  financial  responsibility  for  the  cost  of  providing  care  for  the 
members  covered  by  the  insurance  plan.    Rather,  the  contractor  performs  administrative 
services  associated  with  enrolling  members,  maintaining  member  eligibility  files,  authorizing 
services in advance, and adjudicating claims submitted by providers.  The ASO contractor pays 
claims submitted by providers using the employer’s, not its own, money.  
 
The  Department’s  contract  differs  from  many  ASO  contracts  in  that  the  contractor’s 
responsibilities  are  limited  to  externally‐provided  medical  services.    As  discussed  earlier,  the 
Department’s Clinical Services Division provides primary and initial emergency care services to 
inmates in the correctional facilities.   
 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

9

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Under its contract with the Department, the contractor is responsible for the following: 
   
• Establishing a provider network for external services, which includes (1) contracting 
with  specialist  physicians,  hospitals,  and  other  medical  facilities  and  (2) 
credentialing  external  providers  (i.e.,  making  sure  they  are  qualified  and  meet 
licensure requirements). Currently the contractor has about 1,100 external providers 
under contract to provide services to inmates, which include about 50 hospitals, 785 
specialty  care  physicians  (e.g.,  cardiologists  and  orthopedic  surgeons),  and  265 
ancillary  service  providers  (e.g.,  durable  medical  equipment  and  laboratory 
services). 
 
• Maintaining  a  quality  management  and  improvement  program,  which  includes 
identifying opportunities to improve care provided to inmates.   
 
• Developing  and  implementing  a  utilization  management  program,  which  includes 
(1) reviewing and approving or denying referrals for external health care services, (2) 
reviewing the medical condition of and services provided to hospitalized inmates to 
determine the medical necessity for continued stays, and (3) planning the discharge 
of a hospitalized inmate back to his or her correctional facility. 
 
• Processing  claims  submitted  by  providers  for  external  health  care  services  and 
paying the claims from a Department account. 
 
• Reporting statistics and trends related to utilization and costs of external health care 
services provided to inmates.  
 
For these services, the Department pays the contractor $6.75 for each inmate for each month.  In 
Fiscal Year 2004, the State paid the contractor about $1.4 million for the administrative services. 
 

Health Care Costs 
 
As stated previously, the Clinical Services Division spent a total of $59 million on inmate health 
care services during Fiscal Year 2004, which was an increase from $43.5 million spent in Fiscal 
Year  2001  (an  increase  of  about  35  percent).    The  average  cost  per  inmate  (per  capita  costs) 
increased  from  $2,950  to  about  $3,400  between  Fiscal  Years  2001  and  2004  (an  increase  of  15 
percent).    In  comparison,  national  per  capita  health  care  costs  for  the  general  population 
increased 23 percent during this time (from $5,020 in 2001 to $6,170 in 2004). Per capita health 
costs at the national level are higher than those for Colorado inmates.  This can be explained, in 
part, to differences in the composition of the national and inmate populations.  In particular, the 
national  population  may  include  a  higher  percentage  of  elderly  individuals  and  women,  who 
typically have higher utilization of hospital services than other populations.  

Navigant Consulting, Inc. 

10

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Per  capita  costs  for  external  services  provided  to  inmates  have  risen  at  a  faster  rate  than  per 
capita costs for internal services.  In particular, per capita costs for internal services increased by 
about  11  percent  from  Fiscal  Years  2001  to  2004  while  costs  for  external  services  increased  by 
about 22 percent.  Inpatient and outpatient hospital services, which comprise nearly 70 percent 
of the payments made for external services in Fiscal Year 2004, drive changes in external health 
care costs. The table below shows utilization and costs data for external inpatient and outpatient 
services between Fiscal Years 2001 and 2004. 
  
Utilization and Expenditure Statistics for Inpatient and Outpatient Hospital Services  
Provided to Inmates From Fiscal Years 2001 to 2004 
% Change 
from FY 2001 
FY 2004 1    to FY 2004 

FY 2001 

FY 2002 

FY 2003 

Inpatient annual per capita costs 

$290 

$340 

$405 

$545 

86% 

$7,025 

$7,025 

$9,505 

$10,420 

48% 

40 

50 

40 

50 

25% 

Outpatient annual per capita costs 

$330 

$390 

$350 

$380 

15% 

Outpatient payments per encounter 

$480 

$520 

$525 

$630 

31% 

Outpatient visits per 1,000 inmates 

685 

750 

670 

605 

‐12% 

Total annual per capita costs for hospital 
services for Colorado inmates 

$620 

$725 

$755 

$925 

49% 

Total annual per capita costs for hospital 
services for the nation 

$1,570 

$1,705 

$1,800 

$1,900 

21% 

Inpatient 

Measure 

Inpatient payments per encounter 

Outpatient 

Inpatient admissions per 1,000 inmates 

Source:  Navigant Consulting Inc.’s analysis of Access Correctional Care’s self‐reported data included in Trend 
Reporting  and  of  data  in  the  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services’  National  Health  Care 
Expenditures Projections:  2003‐2013. 
1  The  figures  for  Fiscal  Year  2004  represent  the  payments  made  by  the  Department  for  services  provided 
between July 1, 2003 and June 30, 2004, with an adjustment for services provided but not yet billed at the time 
the report was provided. 

 
As shown in the table above, total per capita costs for all hospital services provided to inmates 
increased  by  about  50  percent,  with  costs  for  inpatient  services  increasing  by  more  than  85 
percent  and  costs  for  outpatient  services  increasing  by  15  percent.    These  increases  may  be 
attributed,  in  part,  to  higher  costs  per  encounter  and  to  increases  in  utilization.    As  the  table 
shows,  the  payments  per  encounter  increased  for  both  types  of  hospital  services.    In  contrast, 

Navigant Consulting, Inc. 

11

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
utilization (i.e., admissions/visits per 1,000 inmates) rose for inpatient services but dropped for 
outpatient services.   
 
There  are  a  number  of  potential  causes  of  increases  in  health  care  costs  and  utilization  for 
inmates.  Factors, such as an aging inmate population, a rise in inmates with communicable and 
chronic diseases and mental illnesses, a greater use of substance abuse treatment programs, and 
higher  prescription  costs,  all  contribute  to  increased  utilization  and  higher  costs.    In  addition, 
increases in the inmate population in Colorado as well as inflation have contributed to the rise 
in external health care costs.   
 

Audit Scope 
 
Our  audit  reviewed  the  administrative  services  provided  by  the  contractor  related  to  external 
health care services for Colorado inmates.  We focused primarily on hospital services, which as 
stated  previously,  represent  nearly  70  percent  of  external  health  care  costs.    In  particular,  we 
evaluated  the  processes  used  by  the  contractor  to  negotiate  rates  with  external  health  care 
providers, ensure that claims paid by the Department are consistent with the negotiated rates, 
and administer the utilization management program.  We also reviewed the contract oversight 
provided by the Department of Corrections in these areas. Our audit did not include a review of 
the  processes  used  by  the  contractor  to  credential  external  health  care  providers,  ensure  that 
providers deliver high‐quality services to inmates, and analyze the validity of claims submitted 
by  providers  (except  the  processes  used  by  the  contractor  to  ensure  the  proper  payment  of 
negotiated rates, as discussed above).  
 
As part of the audit, we reviewed and analyzed information provided by the Department and 
the  contractor,  and  analyzed  data  from  other  sources,  such  as  the  Colorado  Department  of 
Health Care Policy and Financing, which is responsible for Colorado’s Medicaid Program, and 
the  federal  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services  (CMS).    We  also  interviewed 
Department and contractor staff and conducted medical record reviews of a sample of inmates 
who received services at selected hospitals.  In addition, to assess rates negotiated with external 
providers,  we  reviewed  a  sample  of  15  provider  contracts  (negotiated  by  the  managed  care 
contractor) that covered a total of 21 high‐volume providers of health care services to inmates, 
which included: 
 
• Six  contracts  covering  12  hospitals  (multiple  hospitals  may  be  covered  under  a  single 
contract).  Our sample represented about 70 percent of the payments made to hospitals 
between August 2003 and July 2004.   
 
• Five contracts for professional providers, which included three orthopedic surgeons, one 
internist,  and  one  kidney  specialist.    Our  sample  represented  almost  40  percent  of  the 
monies paid to professionals during the time period reviewed.   

Navigant Consulting, Inc. 

12

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
•

Four  contracts  with  ancillary  service  providers  (e.g.,  laboratories  and  durable  medical 
equipment suppliers).  Our sample represented 6 percent of the funds paid to ancillary 
service providers during the time period reviewed.  

 
Finally, we reviewed the contractor’s paid claims data for the period between August 2003 and 
July 2004. 
 

Navigant Consulting, Inc. 

13

 
 

Provider Rates 
 

Chapter 1 

 

 

Background 
 
As previously mentioned, inpatient and outpatient hospital costs have contributed significantly 
to the steady increase in per capita costs for external health care services provided to inmates.  
Health care costs for inmates will likely continue to rise due to projected increases in the inmate 
population,  the  increase  in  chronic  and  communicable  diseases,  and  inflation.    As  a  result, 
controlling  costs  for  external  health  care  services  is  an  important  Department  of  Corrections 
responsibility.  Our review focused on the Department’s cost containment efforts in two areas: 
  
• Controls over rates paid for hospital services. 
 
• Controls over hospital utilization. 
 
In this chapter, we discuss controls over rates paid to hospitals.  The second chapter discusses 
controls over hospital utilization. 
 

Rate Negotiations 
 
As  part  of  the  audit,  we  evaluated  rates  and  discounts  negotiated  with  external  providers  for 
inpatient  and  outpatient  hospital  services  provided  to  inmates.    Overall,  we  found  that  the 
Department is not ensuring that the State is paying optimal rates for these services.  We used 
three indicators to assess the appropriateness of hospital (inpatient and outpatient) rates. 
  
First,  we  compared  increases  in  total  hospital  costs  for  Colorado  inmates  with  those  at  the 
national  level  for  the  general  population.    We  found  that  per  capita  costs  for  inmate  hospital 
services increased at more than double the rate for the general population.  In particular, inmate 
per capita hospital (inpatient and outpatient) costs increased nearly 50 percent between Fiscal 
Years  2001  to  2004  compared  to  an  increase  of  approximately  20  percent  for  the  general 
population.  As discussed in the Description section, increases in costs for inmates may be due, 
in part, to factors such as an aging inmate population, a rise in inmates with communicable and 
chronic diseases and mental illnesses, a greater use of substance abuse treatment programs for 
inmates,  and  higher  prescription  costs.    However,  the  significant  increase  for  the  inmate 
population  does  raise  questions  as  to  whether  other  factors,  such  as  rates  negotiated  with 

Navigant Consulting, Inc. 

15

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
providers  and  utilization  management  functions  used  by  the  contractor  and  Department, 
contributed to the increase. 
 
We also compared changes in inpatient hospital per diem rates negotiated for Colorado inmates 
with changes in the Medicare Inpatient Prospective Payment System Hospital Index (Hospital 
Price  Index)  from  July  2000  to  October  2004.    The  federal  Centers  for  Medicare  and  Medicaid 
Services  uses  the  Hospital  Price  Index  as  a  basis  for  determining  annual  Medicare  payment 
increases.    We  found  that  although  increases  in  rates  for  the  inmate  population  at  some 
hospitals were consistent with the Hospital Price Index, we identified other instances in which 
increases were significantly higher.  For example, for one hospital the per diem rates increased 
almost  40  percent  compared  to  a  17  percent  increase  in  the  Hospital  Price  Index  for  the  same 
time  period.      For  another  hospital,  rates  for  certain  major  chest  procedures  (e.g.,  coronary 
bypass and cardiac valve procedures) increased between 57 and 114 percent, depending on the 
specific procedure, compared with an increase of 9 percent in the Hospital Price Index for the 
same  time  period.    Although  comparing  changes  in  inmate  hospital  rates  against  national 
indices, such as the Hospital Price Index, does not consider whether rates were appropriate to 
begin  with,  these  comparisons  are  useful  for  determining  whether  the  Department  should 
further scrutinize rates for reasonableness.   
 
Second,  we  compared  inpatient  hospital  rates  for  inmates  with  rates  established  for  Medicaid 
and Medicare patients.  We selected Medicaid and Medicare rates for comparison because they 
are public sector data and are readily available.  We could not obtain private sector rates for our 
comparison  because  these  rates  are  proprietary.    Medicaid  and  Medicare  pay  for  inpatient 
hospital services on a diagnosis‐related group (DRG) basis.  DRGs are used to classify related 
diagnoses  into  groups  for  purpose  of  payment.    Under  this  system,  hospitals  are  paid  a  set 
amount for treating patients in a particular category, regardless of the patient’s length of stay or  
the  number  of  services  provided.    In  contrast,  the  Department  pays  a  per  diem  rate  for  most 
inpatient hospital services for inmates, which involves paying a fixed amount for each day of an 
inmate’s hospital stay, regardless of the services provided. 
 
We selected three high‐volume DRG categories for four hospital contracts in two regions in the 
State  and  compared  inpatient  hospital  rates  for  inmates  with  those  established  for  Colorado 
Medicaid  and  Medicare  patients  at  the  same  hospitals.  For  these  three  DRGs,  the Department 
paid nearly $225,000 to the hospitals from July 2003 to August 2004.  We converted the amount 
paid by DRG to per diem rates for our comparison. The table below shows the results. 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

16

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Comparison of Department, Medicaid, and Medicare’s Inpatient Hospital Rates  
By DRG and Region in Fiscal Year 2004 
Average 
Dept. Per 
Diem 
Rates 

Average 
Medicaid 
Per Diem 
Rates2 

Average 
Medicare 
Per Diem 
Rates 

Amount of 
Dept.’s Rates in 
Excess of 
Medicaid Rates 

Amount of 
Dept.’s Rates in 
Excess of 
Medicare Rates 

A 

$1,330 

$1,320 

$1,330 

$10 

$0 

B 

$2,650 

$1,170 

$1,190 

$1,480 

$1,460 

174  Gastrointestinal 
hemorrhage with 
complications and 
co‐morbidities 

A 

$1,330 

$1,160 

$1,060 

$170 

$270 

B 

$1,350 

$720 

$950 

$630 

$400 

182  Esophagitis, 
gastroenteritis, and 
miscellaneous 
digestive 
disorders–Age 
greater than 17 
with complications 
and co‐morbidities 

A 

$1,330 

$1,190 

$950 

$140 

$380 

B 

$1,350 

$690 

$850 

$660 

$500 

Diagnosis‐Related 
Group (DRG)  
143  Chest pain 

Region1 

Source: Navigant Consulting Inc.’s analysis of Access Correctional Care contracts with selected hospitals, claims data 
paid between July 2003 and August 2004 provided by Colorado Access, data from the Colorado Department 
of Health Care Policy and Financing, and data from the Center for Medicare and Medicare Services. 
1 Region A consists of hospitals located in the Denver‐Metro Area, and Region B consists of hospitals located in the 
remainder of the State.  There are fewer hospitals in Region B, and thus, competition is limited.  
2  Medicaid figures do not include some lump payments (e.g., graduate medical education payments and payments to 
hospitals  with  a  disproportionately  large  share  of  low‐income  and  uninsured  patients),  which  the  State  makes  to 
some hospitals.  As a result, total Medicaid payments to some hospitals are higher than the per DRG rates, thereby 
reducing the difference between Medicaid rates and the Department’s rates.   

 
As  shown  in  the  table  above,  the  Department  is  paying  higher  per  diem  rates  than  Medicaid 
and  Medicare  in  all  but  one  instance.    In  some  cases,  certain  rates  negotiated  for  inmates 
appeared unreasonably high.  For example, we identified one $4,000 per diem rate negotiated 
for  inmates  with  one  hospital  in  Region  B  for  DRG  143  (chest  pain).    This  rate  is  significantly 
higher  than  the  Department’s  average  rates  for  the  rest  of  the  State  ($1,710)  and  for  the 
estimated Medicaid or Medicare per diem rates for Region B ($1,170 and $1,190, respectively).  
The  per  diem  rate  at  this  hospital  covers  32  cardiac  DRGs  with  a  range  of  intensities  and 
complexities  (including  chest  pain).    The  $4,000  per  diem  rate  may  be  appropriate  for  a 
resource‐intensive,  complex  DRG  (e.g.,  coronary  bypass  surgery)  but  it  appears  excessive  for 
other  types  of  cardiac  medical  cases  that  are  typically  less  resource‐intensive,  such  as  those 
associated with DRG 143 (chest pain).   
 

Navigant Consulting, Inc. 

17

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
If the Department paid rates similar to those paid by Medicaid or  Medicare for the sample of 
DRGs  listed  in  the  table  above,  the  Department  would  have  saved  between  $60,000  and 
$105,000, depending on whether the savings are calculated on Medicaid’s or Medicare’s rates. 
We recognize that the Department does not have the same buying power for its 18,000 inmates 
as the Federal Medicare Program has for its 500,000 beneficiaries in Colorado, who, in general, 
use health care services at a significantly higher rate than younger and non‐disabled people, or 
the Department of Health Care Policy and Financing has for the 360,000 Medicaid beneficiaries 
served  in  Fiscal  Year  2004.    Although  the  State  may  not  be  able  to  obtain  rates  equivalent  to 
those paid by Medicaid and Medicare, comparisons of rates established for inmates with those 
for the Medicaid and Medicare populations can be helpful in gauging whether the rates that the 
Department is paying for inpatient services are reasonable and beneficial to the State.   
 
Finally,  we  assessed  the  total  dollar  savings,  as  calculated  and  reported  by  the  contractor, 
resulting from rate negotiations for external health care services.  The contractor reported that 
the rates negotiated for all external services provided to inmates in Fiscal Year 2002 saved the 
State about $16 million, or 50 percent of charges.  These savings declined slightly to 48 percent 
between  August  2003  and  July  2004.      If  the  contractor  had  continued  to  achieve  a  50  percent 
discount  from  billed  charges  during  the  one‐year  period  we  reviewed,  we  estimate  that  the 
State would have saved an additional $1 million.   
 

Oversight 
 
Our  review  indicates  a  need  to  provide  greater  scrutiny  over  the  rates  paid  for  inpatient  and 
outpatient hospital services.  We found the Department is providing minimal oversight of the 
contractor’s rate‐setting methodologies and activities. First, we found that although the contract 
includes several provisions allowing the Department to gain access to rate information, prior to 
our  audit  the  contractor  had  not  provided  the  Department  with  rate  data.    As  a  result,  the 
Department lacked key information to determine whether rates paid by the State were optimal 
or  whether  certain  facilities  could  provide  services  to  inmates  at  a  lower  cost  than  other 
facilities.    For  example,  if  the  Department  had  known  that  one  hospital  in  Region  B  had  a 
negotiated  rate  almost  double  the  rates  it  was  paying  at  other  hospitals,  the  Department  may 
have chosen not to send inmates to this higher‐cost hospital. 
 
Second,  the  current  contract  contains  no  requirements  that  the  contractor  demonstrate  that  its 
rates have a reasonable basis and are cost‐effective to the State.  We identified two rate‐setting 
methodologies that may not be in the State’s best interest: 
 
• Percentage of charges rates.  The Department pays a discounted percentage of charges  
rate  for  most  outpatient  services  and  certain  high‐cost  inpatient  services  (e.g.,  for 
hospital  charges  of  $1,000,  the  Department  would  pay  $650  or  65  percent  of  charges).    
Industry  experts  indicate  that  cost‐based  payment  systems,  rather  than  percentage  of 
charges  payment  systems,  provide  a  better  basis  for  comparing  payments  across 

Navigant Consulting, Inc. 

18

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
providers  and  protecting  against  rapidly  escalating  hospital  charges.    Under  a  cost‐
based payment system, the Department would pay hospitals for outpatient services and 
high‐cost  inpatient  stays  based  upon  a  percentage  mark‐up  over  costs.  For  example,  if 
the  negotiated  mark‐up  is  20  percent,  then  120  percent  of  the  costs  would  be  paid.   
Currently,  6  of  the  12  hospitals  in  our  sample  use  a  cost‐based  payment  system  for 
outpatient  services  provided  to  inmates  while  the  remaining  6  hospitals  use  the 
percentage of charges methodology.  Further, 4 hospitals use the percentage of charges 
methodology rather than per diem rates for high‐cost inpatient services. We compared 
payments  the  Department  made  for  outpatient  and  high‐cost  inpatient  cases  using 
percentage  of  charges  discounts  with  estimated  payments  under  a  cost‐based  system. 
We  used  data  from  hospital  cost  reports  prepared  annually  by  all  hospitals  for  the 
federal  Medicare  Program  to  determine  estimated  payments.  Because  hospitals  are 
unlikely  to  accept  payment  for  inmate  services  at  cost,  we  calculated  potential  savings 
based on a 20 percent and a 40 percent markup over costs.  For the four hospitals in our 
sample with contracts that use the percentage of charges methodology and for which we 
were  able  to  obtain  cost  data,  we  estimate  that  the  Department  potentially  could  have 
saved  nearly  $2.5  million  if  the  contractor  paid  120  percent  of  costs  rather  than  using 
percentage  of  charges  for  all  outpatient  and  high‐charge  inpatient  services  provided 
between  August  2003  and  July  2004.    Similarly,  if  the  contractor  paid  140  percent  of 
costs, the Department potentially could have saved almost $1.9 million. 
  
•

Per diem rates.  The Department pays for most inpatient hospital services on a per diem 
basis (e.g., a flat rate per day, depending on the complexity of the illness and required 
level of care, such as intensive care versus routine medical/surgical care).  Per diem rates 
may not offer the savings of other rate‐setting methodologies.  A DRG payment system, 
which is commonly used by Medicare and Medicaid, may be more beneficial to the State 
because the financial risks associated with long hospital stays are shifted from the State 
to  the  hospitals.    According  to  the  contractor,  hospitals  requested  per  diem  rates  for 
inmates  rather  than  DRG  payments  because  they  could  not  control  the  length  of  an 
inmate’s stay due to difficulties (e.g., transportation delays) encountered in discharging 
inmates.  To be able to negotiate DRG payments with hospitals, the Department would 
need  to  better  ensure  that  transportation  is  available  when  an  inmate  is  ready  to  be 
discharged  from  the  hospital  and  that  concurrent  reviews  and  discharge  planning 
activities performed by the contractor are effective (discussed in Chapter 2).  

 
Third,  the  contract  requires  the  contractor  to  “negotiate  all  participating  provider  contracts  in 
accordance  with  general  guidelines  and  financial  parameters/targets  established  by  the 
Department.”    We  found  that  the  Department  has  not  established  guidelines  and  financial 
targets/parameters  for  negotiations  of  provider  contracts,  as  required  by  contract  provisions.   
Although  the  contractor  provided  us  with  guidelines  and  financial  parameters  for  rate 
negotiation, we found that these guidelines were obsolete and did not reflect the types of rates 
currently used.  The Department has neither requested nor reviewed these guidelines. 

Navigant Consulting, Inc. 

19

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
Overall,  the  Department  needs  to  take  steps  to  improve  its  oversight  of  the  contractor’s  rate 
negotiations  for  external  services.    The  Department  should  require  the  contractor  to  fully 
disclose all rates negotiated with providers.  Such information is necessary for the Department 
to  evaluate  contract  performance  and  to  identify  which  providers  offer  the  lowest  rates.    The 
Department may want to direct more inmates to these lower cost facilities when feasible.  If the 
contractor  fails  to  provide  complete  data  on  negotiated  rates,  the  Department  should  use 
remedial  provisions  (e.g.,  denying  payment)  available  in  the  contract  to  enforce  this 
requirement, as discussed in Recommendation No. 8.   
 
Additionally,  the  Department  should  modify  the  contract  to  require  the  contractor  to 
demonstrate that the rates it has negotiated are appropriate for the current market conditions in 
different regions in the State.  This should include periodic comparisons of rates established for 
inmates  with  the  community  standard  (e.g.,  Medicaid  and  Medicare)  and  an  analysis  of  each 
type of rate used (e.g., per diem rates, percentage of charges rates) to assess whether each rate is 
financially beneficial to the State. Further, the Department should work with the contractor in 
establishing guidelines and financial parameters/targets for rate negotiations, as required by the 
contract, and review the guidelines annually to ensure that they are appropriate for meeting the 
Department’s  needs.    Finally,  the  Department  should  use  the  rate  information,  evaluations 
performed by the contractor, and the guidelines and parameters developed for rate negotiations 
to assess the contractor’s performance and identify improvements.  
 
 
 

Recommendation No. 1: 
 
The Department of Corrections should  improve its oversight of contractor activities related to 
rate negotiations for external health care services provided to Colorado inmates by: 
  
a.
Requiring the contractor to fully disclose to the Department all rates negotiated for 
services provided to Colorado inmates. 
 
b.
Working  with  the  contractor  to  develop  guidelines  and  financial  parameters  for 
negotiations of rates and discounts.  
 
c.
Modifying  its  contract  to  require  the  contractor  to  demonstrate  to  the  Department 
annually  that  it  is  negotiating  the  most  competitive  rates  on  behalf  of  the 
Department in the different regions in the State.  
 
d.
Evaluating  the  contractor’s  performance  related  to  rate  negotiations  on  at  least  an 
annual basis.  Using the results of the evaluation, the Department should notify the 
contractor  of  any  deficiencies  identified  with  rate  negotiations  and  ensure  they  are 
corrected in a timely manner.   

Navigant Consulting, Inc. 

20

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 

Department of Corrections Response: 
 
Agree.  Implementation date: July 2006.  The Department realizes that there are issues 
with the rates Clinical Services pays external providers through the current Contractor.  
The Department also realizes that the current  contract does not supply incentive  to its 
Contractor to negotiate rates that are in the best interest of the DOC.  The Department’s 
current  Managed  Care  Contractor  gave  the  Department  notice  that  it  intends  to 
terminate  its  contract  effective  June  30,  2005.    The  contract  allows  for  a  90  day  period 
after June 30, 2005 for transition to another Managed Care Contractor.  The Department 
let  a  Request  For  Proposal  (RFP)  for  Medical  Care  Management  in  April  2005  with 
anticipated award by the start of the next fiscal year (July 2005).  The RFP addresses the 
above  mentioned  issues  and  requires  the  bidders  to  supply  all  rate  information, 
negotiations, and renegotiations on an annual or as negotiated basis.  The Department 
and  the  successful  bidder  will  also  work  together  to  develop  guidelines  and  financial 
parameters  for  negotiations  of  rates  and  discounts  to  ensure  the  best  value  for  the 
Department’s  external  medical  expenditures  and  review  and  improve  (if  needed)  this 
process  annually.    The  Contractor  will  need  to  demonstrate  “best  value”  negotiated 
rates to the Department annually.  The Department will work with the successful bidder 
to develop annual review processes that will address rate issues and allow for new and 
more effective negotiations.  

 
 

Security Rates 
 
One  of  the  hospitals  that  provides  inpatient  services  to  Colorado  inmates  maintains  secured 
intensive  care  and  medical/surgical  units  in  its  facility.    The  contractor  has  negotiated  a  per 
diem rate for intensive care services with security and two per diem rates for medical/surgical 
services – a higher rate that includes security and a lower one that does not.  On occasion, an 
inmate  may  be  placed  in  a  non‐secured  unit  of  the  hospital,  particularly  when  no  beds  are 
available  in  the  secured  units.    When  this  occurs,  the  Department  must  provide  a  security 
guard.    Typically,  the  Department  contracts  for  these  security  services  through  a  private 
company.  
 
During  the  audit,  we  reviewed  all  16  claims  submitted  for  intensive  care  unit  services  with 
hospital security and for which the Department paid about $130,000 from August 2003 to July 
2004.    We found that the Department actually provided security for 45 of the 57 days that were 
billed at the intensive care unit with security rate.  For these 45 days, the Department paid for 
security twice – once as part of the per diem rate paid to the hospital and a second time when it 
paid a private company for security services.  This occurred because there is no separate rate for 
intensive  care  services  without  security.    If  a  rate  had  been  established  for  intensive  care  unit 

 

Navigant Consulting, Inc. 

21

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
services  without  security,  we  estimate  that  the  Department  would  have  saved  approximately 
$7,200 for these 45 days.    
 
We  also  reviewed  20  of  the  320  claims  (6  percent)  for  medical/surgical  services  with  security 
submitted by the hospital and paid by the Department between August 2003 and July 2004.  We 
identified one claim where the inmate was placed in a non‐secured unit but the hospital billed 
the Department for 3 of the 16 days of this claim at the higher rate that includes security.  We 
estimate the overpayment to be approximately $500. Currently the Department does not inform 
the  contractor  when  it  provides  security  services  for  inmates  receiving  medical/surgical 
services.  Such information is needed for the contractor to verify that security rates charged by 
the hospital are correct.   
 
While the savings identified above are relatively small, they illustrate the problems associated 
with  the  lack  of  controls  over  payments.    To  minimize  duplication  of  costs,  the  Department 
should  notify  the  contractor  when  it  hires  a  private  company  to  provide  security  services  at 
hospitals.    The  Department  should  ensure  that  the  contractor  uses  this  information  to  verify 
claims submitted by hospitals include the correct rates.  Further, the Department should work 
with  the  contractor  to  renegotiate  rates  that  include  a  non‐security  rate  for  inmates  receiving 
intensive care services in a non‐secured unit.  
 

 
Recommendation No. 2: 
 
The  Department  of  Corrections  should  minimize  the  duplication  of  costs  associated  with 
security services by: 
 
a. Informing its external health care services contractor when it hires a private company to 
provide security services at hospitals that also offer and charge for these same services.  
The  Department  should  ensure  that  the  contractor  uses  this  information  to  verify  that 
hospitals are billing the Department appropriately. 
 
b. Requiring  the  contractor  to  negotiate  an  intensive  care  unit  per  diem  rate  without 
security to account for instances when hospitals with security provide care to inmates in 
non‐secured units.  
 

Department of Corrections Response: 
 
Agree.  Implementation date: March 2006.  The Department realizes that there may have 
been instances where security was provided once but paid for twice.  The Department 
will develop processes with the new Contractor to review claims with regard to security 
to  ensure  that  if  the  DOC  supplied  security,  the  external  heath  provider  was  not  also 

Navigant Consulting, Inc. 

22

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
charging  for  the  service  again.    The  Department  will  also  need  to  work  with  facility 
personnel  and/or  the  DOC  Transportation  Unit  to  develop  the  appropriate  processes 
where external health providers and the new Contractor can be notified if DOC or the 
external security services will be used.  The Department will work closely with the new 
Contractor to develop and implement contracts regarding intensive care rates that can 
be  billed  with  or  without  the  security  component.  The  Department  is  currently 
developing  a  Quality  Management  Team  that  will  develop  the  appropriate  auditing 
processes to ensure that security is either supplied by DOC or by external hospitals.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

23

 
 

Utilization Management Program 
 

Chapter 2 

 

 

Background 
 
Managed  care  companies  establish  utilization  management  programs  as  a  way  of  controlling 
costs  and  improving  quality.    These  programs  include  various  reviews  to  determine  whether 
services  provided,  or  to  be  provided,  are  medically  necessary  and  whether  they  are  at  the 
appropriate level of care for the patient’s condition.  Three main types of utilization reviews are: 
 
Prior authorizations. These reviews include approving or denying requests for services before 
they are provided.  Prior authorizations are generally required for specialty services requested 
by  the  patient’s  primary  care  physician  (e.g.,  a  consultation  with  a  cardiologist  or  orthopedic 
surgeon)  and  for  diagnostic  tests  or  treatments  in  an  inpatient  or  outpatient  setting  (e.g.,  a 
cardiac catheterization or a knee surgery).  In authorizing a procedure for an inpatient setting, 
managed care companies often specify a set number of days for which they will pay, and they 
may not pay providers if prior authorization is not obtained before the service is provided.  
 
Inpatient reviews.  These reviews occur during the course of inpatient hospital stays, and they 
include  concurrent  reviews  and  discharge  planning.    Managed  care  companies  conduct 
concurrent reviews during a patient’s hospital stay to be certain that the care and treatment a 
hospital  provides  are  consistent  with  an  inpatient  setting  and  could  not  be  provided  in  a  less 
costly  setting.    Discharge  planning  is  performed  in  conjunction  with  concurrent  inpatient 
reviews  and  involves  planning,  coordinating,  and  facilitating  a  patient’s  discharge  from  the 
hospital to his or her home or another health care facility.   
 
Retrospective  reviews.  These  reviews  involve  evaluating  services  after  they  are  rendered  and 
are  performed  on  unplanned  hospital  encounters  and  admissions  (i.e.,  those  under  urgent  or 
emergency circumstances) to verify they were medically necessary. 
 
The  Department’s  contractor  is  required  to  “establish,  implement,  and  maintain  Utilization 
Management  (UM)  policies  and  procedures  to  accomplish  review  and  authorization  of 
specialist  referrals  and  treatment,  inpatient  concurrent  review,  discharge  planning,  and 
ancillary  services.”    The  contract  further  stipulates  that  the  contractor  must  (1)  develop 
processes to evaluate the effects of the utilization management program, (2) educate providers 
on how the program functions and determines medical necessity, and (3) maintain systems to 

Navigant Consulting, Inc. 

25

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

support  utilization  management  activities  and  to  generate  reports  for  use  in  monitoring  and 
managing covered services. 
    
During  the  audit,  we  evaluated  the  utilization  management  program  against  contract 
requirements.  We identified significant concerns related to authorizations of provider referrals, 
the  concurrent  review  and  discharge  planning  process,  and  the  retrospective  review  process, 
which will be discussed in this chapter. 
 

Prior Authorizations 
 
The  Department  requires  prior  authorizations  for  referrals  to  (1)  external  specialists  made  by 
Department  physicians,  (2)  external  specialists  made  by  another  external  specialist,  and  (3) 
outpatient tests or procedures made by external specialists.   The Department does not subject 
inpatient admissions to the prior authorization process when they are for emergency care.  The 
contract requires the contractor to use nationally standardized clinical criteria, such as InterQual 
or Milliman Care Guidelines®, for utilization management determinations.  As part of the prior 
authorization  process,  the  contractor  uses  InterQual  criteria  to  assess  whether  a  requested 
service is medically necessary.  If the service is determined to be medically necessary, then the 
contractor  will  approve  it  and  assign  the  case  an  authorization  number.    If  the  service  is 
determined to not be medically necessary, then a provider can appeal the decision and submit 
additional documentation to substantiate the medical necessity of the referral.   
 
As  part  of  our  audit,  we  evaluated  the  prior  authorization  process.    We  found  that  both  the 
Department  and  the  contractor  are  performing  prior  authorization  reviews,  and  there  are 
substantial  differences  between  the  contractor’s  and  the  Department’s  denial  rates.    In  Fiscal 
Year  2004,  the  contractor  reviewed  about  3,140  referrals  from  Department  staff  and  some 
participating specialists for external health care services for inmates and denied about 2 percent 
of these referrals.  The Department began conducting its own reviews of referrals made by its 
physicians to external specialists in June 2004 due to concerns it had with the low denial rates.  
Department data show that in November and December 2004 the Department denied 155 of the 
525  requests  it  reviewed,  which  represents  a  denial  rate  of  29  percent.    Although  the 
Department’s and the contractor’s denial rates were measured over different time periods, the 
substantial  discrepancy  between  these  denial  rates  indicates  a  need  for  the  Department  to 
evaluate  the  contractor’s  prior  authorization  practices  to  determine  the  reason  for  the 
discrepancy.  According  to  the  Department,  the  discrepancy  may  be  due  to  the  following 
reasons: 
 
• Standardized  criteria.    The  contractor  uses  InterQual  criteria  rather  than  Milliman 
criteria  to  evaluate  whether  a  service  is  medically  necessary,  and  therefore,  should  be 
authorized.    According  to  the  Department,  InterQual  criteria  are  less  prescriptive  than 
the  Milliman  criteria  the  Department  prefers.    Although  the  Department  prefers 

Navigant Consulting, Inc. 

26

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

Milliman criteria, its contract allows the contractor to use either InterQual or Milliman 
criteria, and the Department has not modified the contract to clearly specify the criteria 
the contractor should use. 
 
•

Criteria  modifications.    Contract  provisions  allow  for  the  Department  and  the 
contractor  to  collaboratively  modify  the  standardized  criteria  (e.g.,  InterQual  or 
Milliman)  to  “accommodate  the  inmate  population,  the  Schedule  of  Covered  Benefits, 
and  limitations  regarding  elective  procedures.”  In  the  past,  the  Department  and  the 
contractor worked together to develop in‐house criteria to specifically address referrals 
to  podiatry  and  physical  therapy  specialists  and  for  durable  medical  equipment  (e.g., 
hearing  aids).    The  Department  has  not  collaborated  with  the  contractor  since  2003  to 
alter additional criteria to meet the needs of the Department and the inmate population.  
The Department currently does not have a process in place to modify the criteria. 

 
By  establishing  its  own  prior  authorization  process,  the  Department  is  duplicating  work  it  is 
paying the contractor to perform.  As a result, the State is paying for prior authorizations made  
by  Department  physicians  to  external  specialists  twice.    The  Department  needs  to  hold  the 
contractor accountable for providing the prior authorization services required by the contract.  
To  enforce  these  requirements,  the  Department  should  use  remedial  actions  available  in  the 
contract,  such  as  denying  payment  or  recovering  payment  for  those  services  and  deliverables 
which  have  not  been  performed  or  will  be  of  no  value  to  the  Department,  as  discussed  in 
Recommendation  No.  8.  The  Department  should  also  modify  the  contract  to  specify  the 
standardized criteria that the contractor must use for prior authorization reviews.  Further, the 
Department  should  collaborate  with  the  contractor  to  modify  criteria  used  for  prior 
authorization reviews to meet the specific needs of the inmate population and the Department.   
 
 

Recommendation No. 3: 
 
The  Department  of  Corrections  should  improve  prior  authorization  services  provided  by  its 
external health care services contractor by: 
 
a. Holding  the  contractor  accountable  for  providing  high‐quality  prior  authorization 
services  required  by  the  contract.    This  should  include  enforcing  the  contract  using 
available remedial actions, as needed.   
 
b. Modifying the contract to specify the standardized criteria it will require the contractor 
to use for prior authorization reviews.   
 
c. Developing  a process for collaborating with the contractor to modify the standardized 
criteria to meet the needs of the inmate population and the Department, as allowed by 
the contract. 

Navigant Consulting, Inc. 

27

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

Department of Corrections Response: 
 
Agree.    Implementation  date:    July  2006.    Utilization  Management  is  of  paramount 
importance  to  the  Department.    The  Department  believes  that  utilization  management 
plays  a  vital  role  in  determining  medical  necessity  and  the  provision  of  quality  care. 
This  will  lead  to  efficient  and  effective  management  of  our  inpatient/outpatient 
appropriated funds.  It is not the Department’s intent to duplicate services that should 
be  supplied  by  the  Contractor.    The  Department  realizes  that  intrinsic  issues  exist 
because our internal clinical providers are not part of the Contractor’s external provider 
network.  Currently, we have a two tiered process in place.  In‐house pre‐authorizations 
are  done  by  DOC  while  external  pre‐authorizations  are  performed  by  the  Contractor.  
The Department believes that the best scenario is to conduct all utilization management 
by  DOC  personnel.    Currently,  this  is  not  possible  given  limited  resources  but  the 
Department will evaluate the resources needed to bring this capability in‐house and if 
need  be,  develop  a  business  case  to  request  these  resources  through  the  State  budget 
process.    Through  the  RFP  process,  the  Department  will  require  the  Contractor  to  use 
Milliman  criteria.    Additionally,  as  part  of  the  RFP  process  the  Department  will 
communicate  to  bidders  its  expectations  pertaining  to  the  pre‐authorization  process, 
which will include informing bidders of the Department’s two‐tiered process.  The RFP 
also  requires  the  Contractor  to  develop  financially‐based,  performance  measures  for 
utilization management.   

 
 

Inpatient Reviews 
 
According to its contract with the Department, the contractor is required to implement a utilization 
management  program  that  includes  inpatient  concurrent  reviews  and  discharge  planning.    These 
reviews  are  used  to  assess  the  appropriateness  of  care  (e.g.,  whether  a  hospital  stay  is  medically 
necessary and whether the severity of illness warrants the type of care provided) during an inmate’s 
inpatient visit and to facilitate an inmate’s transition from the hospital to one of the Department’s 
infirmaries  or  correctional  facilities.    These  reviews  are  particularly  important  for  the  inmate 
population because (1) an inmate may prefer to stay in the hospital longer than necessary because he 
or  she  does  not  want  to  return  to  a  correctional  facility  and  (2)  arrangements  must  be  made  for 
transportation, security, and bed space before an inmate who no longer needs acute hospital care can 
be transferred to one of the Department’s infirmaries.   
 
During the audit, we evaluated the concurrent review and discharge planning processes used by the 
contractor  for  inpatient  hospital  cases.    A  registered  nurse  and  a  registered  health  information 
administrator from our consulting team reviewed medical records maintained by hospitals and case 
notes  prepared  by  contractor  staff  for  a  sample  of  38  inpatient  hospital  cases.    As  part  of  these 

Navigant Consulting, Inc. 

28

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

reviews,  we  applied  the  InterQual  Criteria  that  the  contractor  used  when  it  conducted  utilization 
management reviews for all of the cases in our sample, except for services provided by the Colorado 
Mental  Health  Institute  at  Pueblo  (CMHIP).    CMHIP  has  a  general  hospital  unit  that  provides 
medical and surgical care services to patients of the Colorado Mental Health Institutes of Pueblo and 
Fort  Logan,  Pueblo  Regional  Center,  and  to  patients  of  the  Departments  of  Human  Services  and 
Corrections.  For services provided by CMHIP, the contractor used criteria that it developed jointly 
with  the  Department.    In  addition,  we  reviewed  trends  related  to  the  length  of  inpatient  hospital 
stays, and we compared inmates’ average lengths of stay with average stays for the Medicaid and 
Medicare  Programs.    As  we  discuss  in  the  following  sections,  we  identified  concerns  with  the 
concurrent reviews and discharge planning processes used.  
 

Concurrent Reviews 
 
In Fiscal Year 2003, the Department entered into an arrangement with CMHIP to provide 10 beds for 
inmate medical care.  This arrangement was prompted by the General Assembly’s decision to direct 
more of the Department’s external health care services to CMHIP, essentially transferring funds from 
the  Department  to  the  State‐owned  hospital.      The  table  below  shows  the  types  of  services  that 
CMHIP provides to inmates.  
 
Inpatient Services Provided by the Colorado Mental Health Institute at Pueblo to Inmates 
Type of Inpatient Service 

Per Diem Amount Paid by 
the Department 

Medical  &  surgical  services  ‐  Short‐term  medical  care  and  treatment  for 
inmates  who  have  an  acute  illness  or  injury  or  who  have  undergone  a 
surgical procedure. 

$1,350 

Step‐down  services  –  Recuperative  care  following  medical  and  surgical 
services for an acute illness or injury.   

$700 

Administrative services – Services designed for inmates who are awaiting 
transportation to the Department’s infirmary and who do not need care at 
the medical/surgical or sub‐acute levels.  

$250 

Source:  Colorado  Access’s  contract  with  the  Colorado  Mental  Health  Institute  at  Pueblo  and  rate 
information provided by the Department of Corrections.  

 
As  shown  above,  the  most  intensive  services  (i.e.,  medical  and  surgical  services)  receive  a 
higher  per  diem  rate  than  the  less  intensive  services  (i.e.,  step‐down  and  administrative 
services).  
 
We  reviewed  case  records  for  12  of  the  286  inmates  who  received  inpatient  services  from 
CMHIP  between  August  2003  and  July  2004.    We  identified  9  out  of  92  days  (10  percent)  in 

Navigant Consulting, Inc. 

29

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

which the contractor approved services at a higher level of care than necessary.  Given the small 
size  of  the  sample,  this  error  rate  is  within  reasonable  industry  norms.    For  these  9  days,  the 
Department  paid  between  $5,850  and  $7,650  more  than  it  should  have  for  these  services.    In 
particular, we found: 
 
• In one case, the inmate received only palliative care (care provided to patients who are 
dying,  which  includes  pain  management,  emotional  and  spiritual  support,  and 
counseling)  for  the  last five  days  of  his  stay.    The  Department  paid  for  this  stay  at  the 
medical/surgical rate when it should have paid the lower step‐down rate.  In total, the 
Department paid $3,250 more than it should have in this case. 
 
• In  another  case,  the  inmate’s  medical  condition  supported  either  the  step‐down  or 
administrative rate for  his last two days in the hospital.  Instead, the Department paid 
the  higher  medical/surgical  rate,  which  resulted  in  the  Department  paying  between 
$1,300 and $2,200 more than it should have paid.   
 
• In  two  cases,  inmates  had  unscheduled  one‐night  stays  for  observation  due  to 
complications that developed following their procedures or due to transportation issues.  
The Department paid for these stays at the medical/surgical rates when it should have 
paid for them at the reduced step‐down or administrative rates.  The Department paid 
between $1,300 and $2,200 more than it should have in these cases.  
 

Discharge Planning 
 
As  part  of  the  audit,  we  evaluated  two  indicators  of  the  quality  of  discharge  planning:  (1) 
changes in inmates’ lengths of stay in hospitals and (2) inmates’ lengths of stay for high‐volume 
DRGs compared with those of Medicaid and Medicare patients.  First, we reviewed changes in 
lengths of stays in recent years, and we found that from Fiscal Years 2003 to 2004 the average 
length of stay for all hospitals increased nearly 50 percent, from 4.2 days in Fiscal Year 2003 to 
6.3 days in Fiscal Year  2004.  This increase is due to a significant rise in the length of stay for 
inmates admitted to CMHIP.  In particular, inmates’ lengths of stay at CMHIP increased from 
6.9 days in Fiscal Year 2003 to 10.7 days in Fiscal Year 2004, a 55 percent increase.  The average 
length of stay for all other hospitals that provided services to at least one inmate in Fiscal Year 
2004 was 4.3 days, which is about the same as the average stay in Fiscal Year 2003.  CMHIP staff 
indicated the increased length of stay was due to two primary reasons.  First, the Department’s 
infirmaries did not have full‐time physicians available to care for some inmates that were ready 
to be discharged from CMHIP for most of Fiscal Year 2004.  As a result, these inmates remained 
at CMHIP until they could be adequately cared for at an infirmary.  Second, CMHIP could not 
discharge  inmates  when  they  were  ready  due  to  transportation  delays  resulting  from  the 
Department shifting from a decentralized to a centralized transportation scheduling process. 
 

Navigant Consulting, Inc. 

30

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

Second,  we  compared  inmates’  average  lengths  of  stay  in  hospitals  with  averages  for  the 
Colorado  Medicaid  and  Medicare  patients  from  July  2003  through  August  2004.  Our 
comparison included eight high‐volume diagnosis‐related groups (DRGs) and a sample of high‐
volume  hospitals.    We  believe  that  Medicaid  inpatient  utilization  provides  a  reasonable 
benchmark  for  comparison  with  inmates’  utilization  because,  like  inmates,  Medicaid  patients 
often have economic and social challenges that negatively affect their health status and health 
care  needs.    However,  there  are  special  circumstances  involved  in  caring  for  inmates  that  are 
not present for Medicaid or other patients.  For example, we would expect the length of stay to 
be  less  than  or  equal  to  those  for  Medicaid  and  Medicare  patients  since  inmates  typically  are 
discharged to the Department’s infirmary and not to their homes like Medicaid and Medicare 
patients.  We found that inmates’ lengths of stay were, in general, less than or equal to those of 
Medicaid and Medicare patients for six of the eight DRGs (i.e., chest pain, poisoning and toxic 
effects of drugs, certain circulatory disorders, vaginal delivery, major joint procedures and limb 
reattachment, and laparoscopic  cholecystectomy).  For the remaining two DRGs (DRG 277 for 
cellulitis  and  DRG  415  for  operating  room  procedure  for  infectious  and  parasitic  diseases), 
inmates’  lengths  of  stay  were  substantially  longer  than  those  for  Medicaid  and  Medicare 
patients.    For  example,  for  operating  room  procedures  for  infectious  and  parasitic  diseases 
(DRG  415),  the  inmates’  average  length  of  stay  was  approximately  17  days  compared  with 
about 7 days for Medicaid patients and 14 days for Medicare patients.   
 

Effectiveness of Inpatient Reviews 
 
The  Department  needs  to  investigate  concurrent  reviews  and  discharge  planning  performed 
during  inmates’  inpatient  hospital  stays.    During  the  audit,  we  reviewed  the  procedures  for 
these  utilization  management  functions  and  found  that  the  contractor  is  not  proactively 
managing inpatient hospital admissions to ensure that (1) services provided to inmates continue 
to  be  medically  necessary,  (2)  the  appropriate  level  of  care  is  provided,  and  (3)  timely  and 
adequate discharge planning occurs.   
 
We  reviewed  38  inpatient  records  for  inmates  and  found  that  none  of  the  38  files  included 
documentation on how the care met the criteria for medical necessity.  In addition, none of the  
38  records  included  documentation  showing  that  the  contractor  communicated  with  inmates’ 
attending  physicians  to  facilitate  more  timely  discharge  (e.g.,  switching  the  patient  from 
intravenous to oral medication). The Department is aware of problems with inpatient reviews 
and  has  assigned  one  of  its  own  nurses  to  coordinate  discharge  planning  for  inmates.  The 
Department’s  nurse  needs  to  be  involved  in  the  process  to  a  certain  extent,  particularly  to 
coordinate  the  transfer  of  inmates  from  a  hospital  to  an  infirmary.    However,  the  level  of 
involvement from the Department is greater than expected given the contract requirements and 
is duplicative because the Department is paying the contractor for this function. 
 
Concurrent  reviews  and  discharge  planning  are  crucial  functions  for  ensuring  that  inmates 
receive appropriate care and for controlling costs.  To ensure the contractor is accountable for 

Navigant Consulting, Inc. 

31

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

performing  these  responsibilities  under  its  contract,  the  Department  should  work  with  the 
contractor to identify key activities that should be included as part of inpatient reviews and to 
establish  performance  measures  in  the  contract  related  to  these  reviews.    In  addition,  the 
Department  should  regularly  monitor  the  contractor’s  processes  for  conducting  concurrent 
reviews  and  discharge  planning.    This  should  include  reviewing  a  sample  of  case  records  to 
evaluate the quality of inpatient reviews.  The Department should report any areas in need of 
improvement  to  the  contractor  and  require  management  to  submit  a  corrective  action  plan 
detailing  how  and  when  it  will  correct  the  deficiencies.    The  Department  should  perform 
follow‐up  reviews  to  ensure  that  deficiencies  have  been  corrected  in  a  timely  manner.    If  the 
contractor fails to comply with contract requirements in this area, then the Department should 
use enforcement mechanisms available in the contract (e.g., withhold payments), as discussed in 
Recommendation No. 8. 
 
 

Recommendation No. 4: 
 
The Department of Corrections should work with its external health care services contractor to 
improve concurrent reviews and discharge planning for inpatient cases.  This should include: 
 
a. Working  with  the  contractor  to  identify  and  define  the  key  functions  that  should  be 
included  in  inpatient  reviews  and  to  establish  performance  measures  for  evaluating 
inpatient reviews in the contract. 
 
b. Monitoring the contractor’s performance of inpatient reviews on regular basis.   
 
c. Identifying  areas  in  need  of  improvement  and  reporting  them  to  the  contractor.    The 
Department  should  perform  follow‐up  reviews  to  ensure  that  deficiencies  have  been 
corrected in a timely manner. 
 
d. Using  enforcement  mechanisms  available  in  its  contract  if  the  contractor  fails  to 
adequately  perform  concurrent  reviews  and  discharge  planning,  as  discussed  in 
Recommendation No. 8. 
 
e. Continue  to  work  with  the  contractor  to  recover  inappropriate  payments  made  to  the 
Colorado Mental Health Institute at Pueblo. 
 

Department of Corrections Response: 
 
Agree.    Implementation  date:  March  2006.    Inappropriate  billings  from  CMHIP  were 
brought  to  the  attention  of  the  Department  by  our  Contractor.    These  potential 
inappropriate  billings  involved  a  sister  State  agency  and  a  privately  contracted 

Navigant Consulting, Inc. 

32

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

provider.    The  Contractor  analyzed  the  charges  and  concluded  that  inappropriate 
billings  did  occur.    The  Department  also  expressed  to  the  Contractor  the  concern  that 
there may be others.  The Contractor could not guarantee that others did not exist.  The 
Contractor did assure the Department that where inappropriate billings were uncovered 
that the Contractor would recover the overcharges from the providers and return them 
to  the  Department  prior  to  the  end of  the  2003‐04  fiscal  year.    This  did  not  take  place.  
Because  of  this,  the  Department  decided  that  it  would  be  in  the  Department’s  best 
interest  to  negotiate  a  blended  rate  while  maintaining  the  administrative  rate.    The 
Department negotiated directly with CMHIP for a blended rate of $900/day.  The new 
rate  went  into  effect  March  1,  2005.    The  Department  will  continue  to  work  with  the 
contractor  to  recover  inappropriate  CMHIP  payments  with  an  expected  recovery 
completion by January 2006. 
 
We  agree  that  the  Contractor  has  not  proactively  managed  inpatient  hospital 
admissions.  The Department has included, in the RFP, mechanisms that will allow it to 
work  with  the  new  Contractor  to  identify  key  criteria  that  will  be  used  as  part  of 
inpatient reviews and to establish performance measures in the contract related to these 
reviews.    The  Department  will  also  develop  tools  (through  the  Quality  Management 
Team)  to  monitor  the  new  Contractor’s  processes  for  conducting  concurrent  reviews 
and discharge planning.  The Department will also work with the Contractor to review 
inpatient  reviews  monthly  to  ensure  that  deficiencies  with  the  process  have  been 
corrected  in  a  timely  manner  and  to  develop  performance  measures  to  ensure 
compliance or to impose enforcement mechanisms.   
 
 

Retrospective Reviews 
 
As mentioned earlier, retrospective reviews involve evaluating services after providers render 
them.  These reviews are conducted on unplanned hospital encounters (i.e., those under urgent 
or  emergency  circumstances)  to  determine  their  appropriateness  given  a  patient’s  condition.  
Between August 2003 and July 2004, Colorado inmates were involved in about 1,200 emergency 
visits.    According  to  its  contract  with  the  Department,  the  contractor  is  required  to  perform 
retrospective reviews on all emergency visits.  Specifically, the contract states that the contractor 
shall: 
 
...require  that  all  claims  for  Emergency  Encounters  be  accompanied  by  sufficient 
documentation to determine the medical necessity and emergency nature of the services.  
Claims  for  emergent  encounters  from  contract  facilities  [e.g.,  private  prisons]  must  be 
reviewed by the [Department’s] Chief Medical Officer. 
 

Navigant Consulting, Inc. 

33

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

Retrospective  reviews  are  particularly  important  for  the  inmate  population  because  they  can 
identify  cases  in  which  staff  from  the  Department  or  private  prisons  inappropriately  referred 
inmates for emergency care.  In these cases, the Department can provide additional training to 
internal staff on the circumstances that warrant emergency visits.  The Department can also use 
this  information  to  determine  whether  private  prisons  are  responsible  for  and  should  pay  for 
emergency care provided to inmates housed at private facilities.   
 
We  found  that  the  contractor  is  not  complying  with  contract  requirements  related  to 
retrospective  reviews.    In  particular,  the  contractor  has  not  enforced  the  contract  requirement 
that  hospitals  submit  documentation  related  to  emergency  visits,  and  it  does  not  conduct 
retrospective reviews on these visits.  Further, the contractor does not provide the Department 
with  the  necessary  documentation  (e.g.,  copies  of  claims  and  medical  records)  for  the 
Department’s  Chief  Medical  Officer  to  determine  whether  hospital  emergency  room  care 
provided  to  inmates  housed  in  private  prisons  was  appropriate.    Of  the  184  emergency  care 
claims submitted between August 2003 and July 2004 for inmates housed in private prisons, we 
identified  17  in  which  the  diagnoses  appeared  to  be  inconsistent  with  an  emergency  room 
condition.  The Department paid about $14,600 for these 17 claims.  
 
The  Department  has  not  held  the contractor  accountable  for  performing  retrospective  reviews 
and providing sufficient documentation related to emergency visits.  The Department does not 
periodically monitor the contractor’s retrospective review process.  In addition, Clinical Services 
management  was  not  aware  of  the  contract  provisions  requiring  the  contractor  to  provide 
documentation  on  emergency  care  for  inmates  in  private  prisons  and  the  Department’s 
responsibility for using this information to assess who is financially responsible for the care.  As 
a result, management has neither required the contractor to provide this documentation on the 
184  emergency  care  cases  we  identified  nor  has  it  developed  a  process  for  reviewing  the 
documentation to determine financial responsibility.    
 
The  Department  should  modify  the  contract  to  require  the  contractor  to  periodically  evaluate 
trends related to emergency visits and to use this information to perform retrospective reviews 
on a sample of emergency visits using a risk‐based approach.  Currently the contract stipulates 
that the contractor is to perform these reviews on all emergency visits, which can be time‐ and 
resource‐intensive  for  both  the  contractor  and  health  care  providers.    Under  a  risk‐based 
approach,  the  contractor  could  focus  its  retrospective  reviews  on  emergency  care  claims  in 
which the diagnoses are not consistent with emergency room conditions and on other high‐risk 
indicators.    
 
Additionally,  the  Department  needs  to  improve  its  oversight  of  retrospective  reviews 
performed by the contractor.  This should include conducting periodic reviews of the process to 
ensure  that  it  is  effective.    The  Department  should  report  any  deficiencies  identified  to  the 
contractor, ensure that they are corrected in a timely manner, and use remedial actions available 
in  the  contract  if  the  contractor  fails  to  correct  them.  The  Department  should  also  require  the 

Navigant Consulting, Inc. 

34

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

contractor to report the results of its retrospective reviews regularly so that the Department can 
identify and correct any problems with emergency care referrals made by its staff.  Further, the 
Department should ensure that the contractor provides all necessary documentation needed for 
reviews  of  emergency  visits  by  inmates  housed  in  private  prisons.    Finally,  the  Department 
should  develop  and  implement  a  process  for  reviewing  emergency  visit  claims  for  inmates  in 
private prisons and determining who is financially responsible for the payments.  This should 
include reviewing the 17 claims we identified during the audit.  
 
 
 

Recommendation No. 5: 
 
The Department of Corrections should ensure that its external health care services contractor is 
complying with contract provisions related to retrospective reviews. This should include: 
 
a. Modifying its contract to require the contractor to periodically evaluate emergency visit 
trends and perform retrospective reviews on a risk basis. 
 
b. Periodically  reviewing  documentation  maintained  by  the  contractor  to  ensure  that 
retrospective reviews are occurring timely and are effective in identifying inappropriate 
emergency care referrals.  The Department should report the results of these reviews to 
the contractor. 
 
c. Requiring the contractor to submit a corrective action plan that specifies how and when 
the deficiencies will be corrected, if applicable.  
 
d. Performing  follow‐up  reviews  to  ensure  that  deficiencies  are  corrected  in  a  timely 
manner. 
 
e. Using enforcement mechanisms available in the contract if the contractor fails to correct 
deficiencies in a timely manner, as discussed in Recommendation No. 8.  
 

Department of Corrections Response: 
 
Agree.    Implementation  date:    July  2006.    The  Department  agrees  that  retrospective 
review  is  an  important  component  of  the  contract  to  ensure  appropriate  utilization  of 
services  that  are  performed.  The  new  Contractor  will  be  required  to  provide  these 
services as well as have financial performance measures in place to set the standards for 
the new contract. A component of the monthly Contractor/Department meeting will be 
ongoing  audits  in  pre‐certification,  concurrent  review  as  well  as  retrospective  review. 
This  process  will  provide  the  basis  for  the  development  of  corrective  action  plans  to 
continually  look  for  new  ways  to  improve  the  contractors  operations  with  the 

Navigant Consulting, Inc. 

35

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

Department.    The  corrective  action  plan  will  need  to  include  both  time  frames  for  the 
corrections as well as follow‐up time lines.  This will allow for a standardized approach 
that will address areas of concern and allow the Department to ask for the appropriate 
corrective action.   
 

Recommendation No. 6: 
 
The Department of Corrections should develop a process for reviewing emergency visit claims 
for  inmates  housed  in  private  prisons  and  determine  who  is  responsible  for  paying  for  these 
claims.  The Department should use this process for the 17 claims identified by our audit and all 
future claims submitted for emergency care visits.   
 

Department of Corrections Response: 
 
Partially  agree.    Implementation  date:    July  2006.    The  Department  does  not  believe  it 
would  be  in  our  best  interest,  given  our  limited  resources,  to  review  the  17  claims 
identified  by  the  audit.    We  do  not  have  a  valid  mechanism  currently  in  place  that 
would  allow  us  to  recoup  any  potential  inappropriate  emergency  visit  claims.    The 
Department will work with the Private Prison Monitoring Unit and our new Contractor 
to  develop  a  process  for  reviewing  these  claims  and  a  process  that  will  allow  for  the 
reimbursement  of  costs  if  appropriate.  The  Department  will  develop  a  process  for 
reviewing  emergency  visit  claims  for  inmates  housed  in  private  prisons  to  determine 
who is responsible for paying these claims.   
 

Auditor Addendum: 
 
The  Department’s  current  private  prison  contracts  provide  a  process  for  the 
Department’s and the private prison’s chief medical officers to review emergency visits 
for  appropriateness  and  to  recover  payments  made  for  inappropriate  visits.  The 
Department’s private prison contracts state: 
 
Fiscal responsibility for Emergency Care, including ambulance or flight‐for‐life 
costs not resulting in a hospital admission, . . . will be mutually determined by 
the  DOC  [Department]  and  Contractor’s  [the  private  prison’s]  Chief  Medical 
Officers  on  a  case‐by‐case  basis.    Decision  criteria  will  include,  but  not  be 
limited  to:  discharge  diagnosis,  type  and  amount  of  care  rendered,  and  initial 
presenting  symptoms/complaint.    The  DOC  shall  retroactively  bill  the 
Contractor  for  emergency  care  billed  to  the  DOC  by  the  Third  Party 
Administrator  where  fiscal  responsibility  is  later  determined  to  belong  to  the 
Contractor. 
 

Navigant Consulting, Inc. 

36

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 
 

The Department should use this existing process to review the 17 emergency visit claims 
identified in our audit and to recover funds from the private prisons, as appropriate. 
 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

37

 
 

Administration 
 

Chapter 3 

 

 

Background 
 
The  Department’s  Clinical  Services  Division  oversees  the  performance  of  Access  Correctional 
Care’s  contract.    Effective  monitoring  and  enforcement  of  the  contract  ensures  that  the  State 
receives all defined services and that services are of high‐quality.  Section 24‐50‐503.5(1), C.R.S., 
stipulates  that  personal  services  contracts  can  be  used  only  if  it  is  determined  that 
“accountability  can  be  maintained  by  the  government”  based  on  factors  such  as  the  extent  to 
which  the  agency  has  “sufficient  resources  and  expertise  to  monitor,  measure,  and  enforce 
performance of the contract.”   
 
As part of the audit, we evaluated the Department’s oversight and administration of its contract 
with  Access  Correctional  Care  (the  contractor).    We  identified  several  concerns  with  the 
administration of the contract, including oversight of claims processing and enforcement.  We 
also  suggest  that  the  Department  evaluate  whether  a  capitation  arrangement  for  its  external 
health care services contract is feasible.  We discuss these issues in greater detail in this chapter. 
 

Provider Claims 
 
Contract  provisions  require  the  contractor  to  adjudicate  claims  on  behalf  of  the  Department.  
Claims  adjudication  involves  analyzing  the  validity  of  the  claims  submitted  by  providers  and 
issuing  payments  for  validated  claims.  According  to  the  contract,  the  contractor  must  (1) 
maintain  an  automated  claims  processing  system  that  effectively  adjudicates  all  claims  for 
covered inmates, (2) provide for a system of claims receipt, control, and internal distribution to 
ensure  that  all  claims  are  entered  into  the  automated  system,  and  (3)  maintain  a  quality 
assurance  program  to  ensure  accurate  claims  adjudication  and  to  prevent  fraud.  As  noted 
earlier, our review of the contractor’s claims adjudication processes was limited to determining 
whether  payments  by  the  Department  to  external  providers  were  consistent  with  the  rates 
negotiated by the contractor. 
 
During  the  audit,  we  reviewed  a  sample  of  34,400  inpatient,  outpatient,  and  professional 
services claims transactions paid by the Department between August 2003 and July 2004.  We 
identified  about  1,710  transactions  valued  at  approximately  $760,000  that  were  questionable, 
representing an error rate of 5 percent.  The contract stipulates that the contractor is to have no 

Navigant Consulting, Inc. 

39

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
more  than  a  5  percent  error  rate  in  its  claims  processing,  which  is  consistent  with  industry 
norms.  Although  the  error  rate  is  within  the  allowable  range,  it  is  at  the  higher  end  of  the 
contract  requirement  and  industry  norms  and  indicates  a  need  for  greater  controls.    More 
specifically: 
 
• Payment errors.  We received sufficient documentation to identify payment errors for 45 
transactions (valued at a total of $500,000).  For these transactions, we identified about 
$24,000 in overpayments and $56,000 in underpayments to hospital providers.  Incorrect 
payments were caused by data entry errors and application of the wrong contract terms 
or fees.  The contractor informed us that it has taken steps to correct most of the errors 
we identified.   
 
• Insufficient  documentation  to  verify  payments.    For  the  remaining  1,665  transactions 
(valued  at  a  total  of  $260,000),  the  documentation  provided  by  the  contractor  was 
insufficient to verify whether these transactions were paid appropriately.  We requested 
additional documentation for these transactions from the contractor, but the contractor 
did not respond.   
 
We provided this information to Department management, which will need to follow up with 
the  contractor  to  make  sure  the  contractor  investigates  the  claims  we  questioned,  corrects 
underpayments, and recovers any overpayments. 
 
We also found that the contractor does not compare a sample of claims submitted by providers 
with  supporting  medical  records  showing  that  the  services  were  provided.    A  provider  may 
have mistakenly or purposefully submitted a claim for services that it did not provide.  Without 
a  process  for  comparing  a  sample  of  inmate  medical  records  with  the  submitted  claims,  the 
contractor has no mechanisms in place to discover these invalid claims.   
 
The  Department  has  provided  limited  oversight  of  the  contractor’s  adjudication  process  in 
recent years.  The contract states that “to ensure compliance, the Department shall periodically 
review the claims processing quality assurance program.”  The most recent review performed 
by the Department occurred in 1999.  It is particularly important for the Department to conduct 
periodic evaluations of the contractor’s claims adjudication processes because the contractor is 
not  at  risk  for  payments  made  to  external  providers.    Rather,  payments  are  made  from 
Department funds.  
 
Because  of  the  risks  involved  with  claims  processing,  the  Department  needs  to  evaluate  the 
quality  assurance  processes  used  by  the  contractor  to  ensure  payments  made  for  services 
provided to inmates are accurate.  These evaluations should be conducted on at least an annual 
basis,  and  they  should  include  testing  a  sample  of  paid  claims  to  verify  the  accuracy  of 
payments.    The  Department  should  ensure  that  the  contractor  corrects  any  payment  errors 
identified from these reviews in a timely manner, as required by the contract.  If the contractor 

Navigant Consulting, Inc. 

40

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
fails  to  collect  overpayments  from  providers,  the  Department  should  use  enforcement  actions 
available in the contract to enforce this requirement, as discussed in Recommendation No. 8. In 
addition,  the  Department  should  modify  the  contract  to  require  the  contractor  to  review 
medical records to ensure billed services were actually provided.   
 
 

Recommendation No. 7: 
 
The Department of Corrections should ensure that claims submitted by providers to its external 
health care services contractor and paid by the Department are accurate by: 
 
a. Modifying the contract to require the contractor to review a sample of medical records to 
ensure that billed services were actually provided.  
 
b. Evaluating the quality assurance measures used by the contractor to ensure the accuracy 
of claims submitted by providers and paid by the Department.   
 
c. Ensuring that the contractor corrects any payment errors identified in a timely manner.  
If the contractor fails to meet such requirements, then the Department should withhold 
payments from the contractor until such errors are corrected. 
 

Department of Corrections Response: 
 
Partially  agree.    Implementation  date:  July  2006.    The  Department  had  performed  an 
audit at the beginning of the contract with the Contractor comparing a target number of 
claims  paid  with  the  contracts  and  found  no  errors  in  payments  at  that  time.    The 
Department had been told that the Contractor had an auto audit program in place that 
would  pay  the  claims  according  to  the  contracted  rates.    The  Department  had  not 
checked if the claims were getting paid accurately. The Department is going out with a 
new  managed  care  RFP  and  has  incorporated  this  language  into  the  bid  and  will  also 
incorporate the language in the new contract to ensure that the contractor is only paying 
for  the  services  that  were  provided  and  that  the  Contractor  has  a  process  in  place  to 
identify any billing errors. As part of the new Contractor’s claims payment program, the 
Contractor will have to show the ability to “scrub” (electronically check) claims, to check 
for  unbundling  of  services  also.  The  Department  has  the  ability  to  check  controls  but 
does not have the resources or expertise to audit the actual claims.  The Department will 
also put  in  place a means to withhold payments from the Contractor  until such errors 
are corrected; this will be included in the financially‐based performance measures.   

 
 
 

Navigant Consulting, Inc. 

41

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 

Contract Oversight  
 
Throughout this report, we identified concerns with the Department’s oversight of its external 
health  care  services  contractor.    We  found  that  the  Department  has  not  ensured  that  (1)  rates 
and  discounts  negotiated  with  external  providers  are  optimal  for  the  State,  (2)  utilization 
management  functions  adequately  control  costs  and  promote  quality  services,  and  (3)  claims 
submitted by providers and paid by the Department accurately reflect actual services provided 
and the correct rates negotiated.  Overall, we found that the Department has been ineffective in 
holding the contractor accountable for providing high‐quality services required by the contract.   
 
In  recent  years  the  Department  has  provided  minimal  oversight  of  the  contractor’s 
performance.  The  contract  requires  the  Department  to  perform  annual  evaluations  of  service 
delivery  (e.g.,  access  to  and  timeliness  of  services)  and  the  effectiveness  of  the  utilization 
management program.  The contract also requires the Department to conduct periodic reviews 
of the contractor’s claims processing quality assurance system.  Further, the contract states that 
the  contractor  shall  be  subject  to  an  annual  external  review  that  examines  the  adequacy  and 
effectiveness  of  the  overall  management  plan  and  the  provision  of  services  to  inmates.  We 
found that the Department has not performed any evaluations or audits of the contractor since 
January 2001. 
 
In addition, the contract stipulates that the contractor must maintain sufficient data systems to 
support  utilization  management  activities  and  “to  generate  management  reports  to  enable  to 
the  Department,  with  assistance  of  the  contractor,  to  effectively  monitor  and  manage  covered 
services.”  The Department indicated that although the monthly management reports provided 
by the contractor include a large volume of data, the reports do not contain useful, actionable 
data to support decision making.  In particular, some reports do not include analysis of the data 
and  sufficient  detail  to  explain  the  reasons  for  unfavorable  trends  or  to  recommend  costs  or 
utilization  controls.    Such  information  is  essential  to  Department  management  in  its  decision 
making  and  in  assessing  outcomes  and  contract  performance.    Although  the  Department 
discussed  problems  with  the  reports  at  its  monthly  meetings  with  the  contractor  and  notified 
the  contractor  in  writing  of  its  concerns,  the  Department  did  not  take  enforcement  actions  set 
forth  in  the  contract.  The  Department  needs  to  enforce  the  contract  to  ensure  that  it  receives 
useful reports for managing utilization.  
 
As  discussed  in  this  report,  when  the  Department  has  noted  deficiencies  in  the  contractor’s 
performance, the Department has either assigned its own staff to perform the functions or has 
taken minimal action to ensure that the contractor corrects the deficiencies.  This has resulted in 
the  Department  duplicating  services  that  it  is  paying  the  contractor  to  perform.    Rather  than 
addressing  contract  performance,  the  Department  has  allowed  the  contractor  to  continue  its 
noncompliance with contract requirements.  
 

Navigant Consulting, Inc. 

42

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
As mentioned in Chapter 1, the contract contains remedial provisions that the Department can 
use  to  enforce  the  contract,  which  include:  (1)  requesting  the  removal  of  an  employee  who  is 
justified  as  being  incompetent,  careless,  insubordinate,  unsuitable,  or  otherwise  unacceptable; 
(2)  denying  payment  or  recovering  reimbursement  for  those  services  and  deliverables  which 
have  not  been  performed  or  will  be  of  no  value  to  the  Department;  and  (3)  terminating  the 
contract.  Since the Department began contracting with the contractor in 1997, it has never used 
the remedial actions available in its contract to enforce requirements.   
 
The Department’s oversight and monitoring of its external health care services contractor place 
state funds at risk of not being used effectively.  As a result, it is imperative that the Department 
improve  its  oversight  of  the  contractor’s  performance.    As  recommended  throughout  this 
report, the Department should regularly monitor the contractor against contract requirements.  
Further,  the  Department  should  communicate  any  deficiencies  identified  as  part  of  its 
monitoring to the contractor and require it to submit a corrective action plan detailing how and 
when  deficiencies  will  be  corrected.    The  Department  should  perform  a  follow‐up  review  to 
ensure  that  deficiencies  are  corrected  within  the  prescribed  time  frames  and  use  remedial 
actions described in the contract if the contractor fails to comply with the contract.   
 
 
 

Recommendation No. 8: 
 
The Department of Corrections should improve its oversight of its external health care services 
contractor by: 
 
a. Regularly  monitoring  and  auditing  the  contractor’s  compliance  with  contract 
provisions. 
 
b. Ensuring that deficiencies noted during monitoring reviews and audits are corrected in 
a timely manner. 
 
c. Using remedial actions to enforce contract requirements when deemed necessary.  
 

Department of Corrections Response: 
Agree.    Implementation  date:  July  2006.    The  Department  had  made  many  attempts 
during  the  term  of  the  contract  to  ensure  contract  compliance,  although  none  were 
formally  documented.    A  formal  documented  correction  action  letter  went  to  the 
Contractor on August 31, 2004.  The Contractor decided that rather than addressing the 
issues, it would terminate the contract.  The Department did have discussions regarding 
the withholding of payment to the contractor for non‐compliance.  Before the decision 
could be made, the Contractor sent the Department a letter in January 2005 discussing 

Navigant Consulting, Inc. 

43

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
the  possibility  of  not  continuing  the  contract  past  the  end  of  the  fiscal  year.    The 
Department  will  have  regular  monitoring  and  auditing  of  the  new  managed  care 
contract to ensure its compliance with contract provisions, noting deficiencies and using 
remedial actions to enforce contract requirements if necessary.  
 

Capitation Arrangement 
 
As described previously, the Department has an administrative services only (ASO) contract for 
management of external health care services provided to inmates.  Under this arrangement, the 
contractor  provides  administrative  services,  such  as  establishing  a  provider  network  for 
external services, performing utilization management functions, and adjudicating claims.  The 
contractor does not pay for external health care services using its own funds, but rather it pays 
for  these  services  from  an  account  maintained by  the  Department.    One  of  the  problems  with 
this  contractual  relationship  is  that  the  contractor  does  not  bear  any  of  the  financial  risk  for 
controlling  costs  for  external  health  care  services.    Yet,  the  Department  has  delegated  most  of 
the responsibilities for managing costs and utilization to the contractor.   
 
One alternative to the Department’s ASO contract is to purchase external health care services on 
a capitated basis.  Under a capitation arrangement, the Department would pay a managed care 
organization  a  set  monthly  payment  for  each  eligible  inmate,  which  would  cover  all  external 
health  care  services  received  by  Colorado  inmates  from  the  managed  care  organization.    The 
managed  care  organization  would  be  responsible  for  performing  effective  utilization 
management functions to ensure that services are only provided when medically necessary, the 
appropriate  level  of  care  is  provided,  and  proper  discharge  planning  occurs  for  inpatient 
hospital  stays.  This  arrangement  is  often  used  by  private  insurance  companies  and  state  and 
federal government health care programs to control their financial risk.   
 
National research indicates that 23 states use some form of a capitation arrangement to pay for 
health  care  services  for  inmates:  18  states  contract  out  all  inmate  health  care  services  on  a 
capitated  basis  and  5  states  provide  routine  care  to  inmates  through  their  correctional 
departments  and  contract  out  inmate  acute  and  emergency  care  on  a  capitated  basis.    Due  to 
limitations  within  Colorado’s  state  personnel  system,  a  capitated  system  for  all  inmate  health 
care  services  may  not  be  feasible.    There  are  about  430  Department  employees  who  provide 
routine health care to inmates.  A capitation system for only external health care services could 
possibly be used by the State.  
 
The primary benefit of using a capitation system to pay for external health care services is the 
Department shifts its financial risks to the managed care organization.  Under this arrangement, 
the managed care organization would bear the financial risk, which would be a motivator for 
controlling  costs.  However,  one  of  the  major  drawbacks  to  implementing  this  system  is  that 

Navigant Consulting, Inc. 

44

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
managed care organizations may not be willing to contract with the Department because they 
would  not  have  control  over  the  primary  care  services  that  are  currently  provided  by  the 
Department  or  the  coordination  of  transportation  and  security  for  inmates  discharged  from 
hospitals.  If the primary care provided by the Department is not adequate, then inmates may 
need a greater number of or more intensive external services.  Further, dilemmas in scheduling 
transportation  or  security  could  delay  the  discharge  of  inmates  from  hospitals.    Such 
circumstances make it difficult for a managed care organization to control health care costs.  As 
a result, the Department would need to develop and implement internal controls to assure that 
in‐house  services  are  of  high‐quality  and  transportation  and  security  services  are  available 
when needed.   
 
A capitation arrangement for external health care services provided to inmates may be a cost‐
effective alternative for the State.  As a result, we believe the Department should evaluate the 
costs and benefits of purchasing external health services under a capitation system.   
 
 

Recommendation No. 9: 
 
The  Department  of  Corrections  should  evaluate  the  costs  and  benefits  of  using  a  capitation 
rather  than  a  fee‐for‐service  payment  system  for  purchasing  external  health  care  services  for 
Colorado inmates.  
 

Department of Corrections Response: 
Partially  agree.    Implementation  date:  March  2006.    In  the  new  managed  care  RFP  the 
Department has stated that the Department would be interested in reviewing alternative 
reimbursement  mechanisms,  to  include  but  not  be  limited  to:  capitation  mechanisms, 
DRG’s  for  inpatient,  etc.    The  Department  may  be  in  a  position  to  negotiate  DRG’s  or 
capitation  upon  the  award  of  the  RFP  in  July  2005.    The  Department  will  further 
investigate  the  ability  of  managed  care  contractor  regarding  capitation.    Capitation 
would allow the Department to share the risk with the Contractor and capitation would 
also allow the Department to better manage its budgeting process.   
 

Auditor Addendum: 
 
A  Request  for  Proposal  (RFP)  for  an  administrative  services  only  contract  is 
significantly  different  than  a  RFP  for  a  capitation  contract.    We  recognize  that  the 
Department needs to identify and select a new managed care contractor in a short time 
frame,  and  it  makes  sense  for  the  Department  to  initially  establish  an  administrative 
services  only  contract  with  the  new  contractor.    However,  upon  selecting  a  new 

Navigant Consulting, Inc. 

45

External Health Care Services Provided to Inmates Performance Audit – April 2005 

 
managed  care  contractor,  it  would  be  beneficial  to  the  State  for  the  Department  to 
evaluate the costs and benefits of using a capitation payment system in the future. 

Navigant Consulting, Inc. 

46

The electronic version of this report is available on the Web site of the
Office of the State Auditor
www.state.co.us/auditor

A bound report may be obtained by calling the
Office of the State Auditor
303.869.2800
Please refer to the Report Control Number below when requesting this report.

Report Control Number 1649