Skip navigation

John Howard Association Report on St Charles Youth Facility 2009

Download original document:
Brief thumbnail
This text is machine-read, and may contain errors. Check the original document to verify accuracy.
IYC – St. Charles 
September 14, 2009 
John Howard Association of Illinois Site Visit 
 
 

Summary 
 
On September 14, 2009, a team of JHA staff, board members and trained volunteers visited IYC 
St.  Charles  with  the  express  purpose  of  inspecting  all  living  units  for  safety  risks,  other 
maintenance problems, and sanitary conditions.  This focused visit was planned as a result of 
the tragic suicide of a youth in custody at St. Charles on September 1, 2009.  While a routine 
monitoring visit had been scheduled for September 14th, the suicide several weeks earlier and a 
brief visit to several living units by JHA staff and consultants on September 4, 2009, prompted 
our decision to focus our observations on living units at the facility.  Our areas of concern were 
thus  limited  to  suicide  and  other  safety  risks,  other  maintenance  problems,  and  sanitation  in 
the living units.       
 
The primary focus of this visit was a direct examination of all the sleeping rooms in the facility.  
Two‐person JHA teams toured each of the ten living units and the confinement unit.  We looked 
in  each  room,  examined  conditions  and  furnishings  in  sleeping  rooms,  shower  rooms  and 
common/day  rooms  and  assessed  the  potential  for  self‐harm  of  residents.    In  addition  we 
examined the areas in which staff posts are located and their ability to observe and monitor the 
actions of youth, particularly once they are locked in their sleeping rooms.   
 

Findings 
 
1.  Our first major finding is that the living units at St. Charles, and specifically the sleeping 
rooms and their furnishings, are rife with self‐harm hazards: dangerous beds, toilets, air vent 
covers and other hazards. 
 
The  sleeping  rooms  are  arranged  down  the  sides  of  long  narrow 
halls  providing  staff  absolutely  no  way  of  observing  behavior 
within a room other than to approach the door to the room and 
look in, since no cameras are installed in living units at St. Charles.  
Each housing unit has two separate corridors (A Wing and B Wing) 
projecting  in  different  directions  and  there  is  no  spot  in  the  unit 
from which a staff member can see into multiple rooms.  At night 
there  is  only  one  staff  member  on  duty  in  each  housing  unit  so 
only  one  of  the  two  corridors  can  be  observed  at  a  time.    Staff 
offices are actually located behind glass walls that have no line of 
sight  to  either  of  the  corridors.    Finally  there  are  no  devices  to 
provide auditory monitoring of the sleeping rooms. 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
 
The  vast  majority  of  the  rooms  are  configured  to  house  two  youth  and  those  rooms  almost 
always  are  equipped  with  bunk  beds.    These  metal  frame  beds  (typically  bolted  to  the  floor) 
provide  the  easiest,  most  apparent  opportunity  for  suicide  by  providing  a  strong,  stable  base 
from which a piece of cloth or cord can be suspended.  Even those rooms without bunk beds 
almost always have metal frame beds that are sufficiently high off the ground that they could 
be used as a hanging post.   
 

 

                    

 

 
Bunk Beds 
 
 

 
                       
 
 
    Single Bed                                                  Safer “Slab Bed” 
 
In addition, many beds have dangerous protrusions that offer additional opportunities for self 
harm. 

2

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
 

                          

 
 
Dangerous Protrusions 
 
 
Less  than  half  of  the  living  units  have  sleeping  rooms  equipped  with  the  more  suicide  proof 
metal toilet/sink units that have no exposed pipes or faucets.  The other rooms have porcelain 
toilets and sinks with exposed pipes, and faucets from which a youth can tie off.  Many even 
have removable toilet seats which pose an additional danger as a potential weapon.  Most of 
the  rooms  with  the  porcelain  toilets  and  sinks  are  constructed  with  a  wooden  partition  that 
partially surrounds the sink and separates the toilet area from the sink.  These partitions are old 
and many contain holes that present an additional location from which a youth can tie off.   
 
                   

 
 
      Metal Toilet/Sink Unit                           Unsafe Porcelain Toilet and Sink 
 

3

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 

 

             
 
          Exposed Unsafe Sink Pipes                                    Unsafe Sink Faucets 
 

 
 
Porcelain Toilet with Partition 
 
Each room has an air vent above the door at a height of about 10 to 11 feet.  These vents are 
covered with a metal screen called an air vent cover with holes about the size of the tip of one’s 
little finger.  Although a youth can’t reach these covers while standing on the floor, it is possible 
to reach them by stacking the stools or the property boxes with which each room is equipped, 
or by standing on some of the beds which are not bolted down.  Some youth could also reach 
them by standing on one another’s shoulders.  These covers appear strong enough to pose an 
additional hanging risk.  Many of the rooms have nails or screws that protrude from the walls 
and some of the metal window frames are pitted producing holes. 

Air Vent Cover 

4

 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
Entry to each sleeping room is through a heavy metal door kept closed and locked during much 
of  the  day.    The  view  into  the  room  is  through  a  narrow  glass  window  (approximately  4X15 
inches) at eye level.  Because of the placement of the window and the room’s furnishings it is 
not possible to view residents who are inside without being immediately adjacent to the door.      
 

 

 

Sleeping Room Door with Limited View 
 
Each wing of a cottage has a communal shower room.  These rooms have minimal furnishings: a 
few shower heads, perhaps a soap dish and a few hooks from which to hang a towel.  State of 
the  art  correctional  design  and  architecture  has  produced  items  which  will  serve  these 
purposes without providing an opportunity for self‐harm.  Shower heads can be constructed of 
a  short  sloped  piece  of  metal  and  hooks  can  be  used  which  will  break  off  or  collapse  if 
significant  weight  is  exerted  on  them.    Soap  dishes  can  be  recessed.    In  most  instances  the 
shower rooms at St. Charles have not employed these devices, or in the case of the hooks, the 
devices are old and seem to have solidified in place and can now support significant weight. 
                                                                 

           
 
           Unsafe Shower Control                                      Unsafe Rigid Shower Hooks 
 

5

 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
In  general,  common  areas  (day  rooms  and  corridors)  are  themselves  free  of  significant 
opportunities for self‐harm particularly when coupled with more observation of staff. But even 
here there can be problems such as hooks used for hanging outerwear particularly with poor 
sight lines, the existence of partitions to separate areas and staff that spend time in enclosed 
offices. 
 
 

 

 

Unsafe Coat Hooks in Dayroom 
 
 
2.  A second major finding of our visit is that the physical plant at IYC St. Charles has serious, 
chronic sanitation and maintenance deficiencies.  
 
These problems did not occur overnight and are a result of trying to maintain an aging facility 
with decades of deferred maintenance and quick/cheap fixes to serious problems.  One obvious 
example  is  the  academic  building/chapel  that  is  now  abandoned  due  to  water  damage,  mold 
and  mildew.    The  unfortunate  consequence  is  that  youth  can  no  longer  worship  in  the 
handsome sanctuary which boasts an original mural by world renowned Chicago artist Warner 
Sallman on the wall behind the alter.  
 
 
                                   

   Exterior of Academic Building/Chapel                         Interior of Sanctuary 
 

6

 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 

 
              
 
                   First Floor of the Academic Building Formerly the Wood Shop 
 
There are additional abandoned buildings, some with roofs that have caved in, buildings with 
serious  roof  leaks,  mold  and  mildew  on  some  walls,  floor  tiles  that  are  cracked  or  missing, 
heating  and  air  conditioning  systems  that  require  constant  maintenance,  plumbing  lines  that 
need to be replaced and a system of pothole riddled roads that are barely passable.   
 
The  ten  housing  units  resemble  one  another  in  both  appearance  and  construction.    They  are 
one story structures constructed economically in the seventies using cinder block coated with 
wood planking on the exterior set on concrete slabs; unbreakable glass windows which cannot 
be opened are set in metal frames.  Floors in the building are covered with tile.  Over the years 
the tiles have worn and many are cracked or missing.  Because the mastic used to affix the tiles 
to the floor contained asbestos the cost of properly remediating the asbestos and replacing the 
tiles  is  high  and  many  floors  have  not  been  fixed.    The  buildings  have  the  original  individual 
heating and air conditioning units; they are energy inefficient and have frequent breakdowns.  
The  downspouts  of  these  buildings  were  at  one  time  connected  to  an  underground  drainage 
system but have since been disconnected.  The result is water damage to some of the cottages 
which  degrades  the  wood  paneling/paint  and  some  pooling  of  water  and  creation  of  muddy 
areas outside others.   
 

 
Exterior of Williams Cottage 

7

 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
Most roofs on these buildings show their age with loose shingles and some bowing on a few.  
Window  frames  in  the  housing  units  are  likewise  degraded  with  many  showing  rusting  and 
pitting.   
 

 
 
Metal Window Frame                            “Repaired” Metal Window Frame 
 
The combination of moisture and inconsistent heating and cooling has caused the deterioration 
of the material directly below many of the windows.  In some rooms metal plates have been 
used to fill the spaces.  Last December two youth escaped through such a space where they had 
loosened the screws holding the plate.  
 
 

               
 
    Sleeping Room with Metal Plate                                           Close‐up of Metal Plate 
 

 
8

 

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 

The Cottages/Overview 
 
St. Charles currently has 10 cottages housing youth of varied populations; ordinarily there are 
three  cottages  which  house  youth  who  are  participating  in  the  reception  and  classification 
process  (Kennedy,  King,  and  Robinson),  two  cottages  for  youth  with  moderate  mental  health 
needs  (Adams  and  Lincoln),  two  cottages  for  youth  receiving  substance  abuse  treatment 
(Cleveland  and  Harding)  and  three  cottages  of  general  population  youth  (Owens,  Pierce  and 
Williams).   
 
The  two  cottages  of  youth  with  moderate  mental  health  needs  will  in  part  be  populated  by 
youth who pose an enhanced risk of self‐harm.  (But clearly not all youth with moderate mental 
health needs pose these issues.)   Many youth in Reception and Classification may not pose a 
particularly high risk of self harm, but since you cannot tell which ones will, and because some 
youth will be particularly traumatized by having been committed to IDJJ, it is important to treat 
the  R&C  population  as  at  risk.    This  calculation  would  imply  that  at  least  half  of  the  housing 
units should be designed and equipped with minimal structural risks and with adequate staffing 
and mechanisms for appropriate surveillance and supervision.   
 

Reception & Classification Cottages/Details 
 
Kennedy Cottage has 8 rooms configured as singles and 16 configured as doubles.  All but one 
of  these  double  rooms  has  bunk  beds;  the  exception  has  two  concrete  slabs  on  which 
mattresses can be placed.  The “slab beds” as we have dubbed them appear to present minimal 
risk of harm.  In the single bed rooms all but one (room 20) had beds with places from which to 
tie  off,  and  which  were  sufficiently  high  above  the  floor  to  pose  a  self‐harm  hazard.  The 
toilet/sink units are of the newer, safer variety. The shower room has hooks which appear to be 
capable of supporting significant weight.  The day room has a series of wooden hooks on the 
wall for hanging outerwear.  Rooms 22 and 24 had cracked windows and rooms 17, 22 and 23 
had  holes  in  the  ceiling.    The  hole  in  room  22  exposed  an  overhead  pipe.    The  floors  had 
numerous cracked and missing tiles. 
 
King Cottage has 8 rooms configured as singles and 16 configured as doubles.  All but one of 
the  double  rooms  has  bunk  beds;  the  exception  has  the  slab  beds  described  above.    In  the 
single  bed  rooms  all  had  beds  with  places  from  which  to  tie  off,  and  which  were  sufficiently 
high  to  pose  a  self‐harm  hazard.    The  toilet/sink  units  are  of  the  newer,  safer  variety.  The 
shower  room  has  hooks  which  appear  capable  of  supporting  significant  weight  and  a  door 
opener presents itself as another hanging opportunity.  The day room has a series of wooden 
hooks on the wall for hanging outer wear. There are cracked light fixtures in rooms 4, 8 and 24, 
a hole in the ceiling in 14 and an open wall socket in room 9.  There was an unpleasant odor in 
room 19 and peeling paint in room 14.  There are missing and cracked floor tiles throughout the 
cottage,  filthy  walls  in  many  sleeping  rooms  and  rusted  pitted  metal  window  frames 
throughout.  
 

9

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
Robinson Cottage was the site of the recent suicide.  At that time youth from Adams Cottage 
were being temporarily housed there while Adams was undergoing renovation.  At the time of 
our  visit  no  youth  were  being  housed  in  Robinson.    The  cottage  has  8  rooms  configured  as 
singles  and  16  configured  as  doubles.    All  but  2  of  the  double  rooms  have  bunk  beds;  the  2 
exceptions have “slab beds.”  The toilet/sink units are of the newer, safer variety.  The shower 
room has rigid hooks which appear capable of supporting significant weight.  Some plates used 
to fix holes in walls are loose enough from the wall to allow youth to tie off.  The day room has 
a series of wooden hooks on the wall for hanging outerwear.  There are cracked and missing 
floor tiles, peeling paint and pitted window sills throughout the cottage. 
 

Mental Health Treatment Cottages/Details 
 
Adams Cottage has 24 rooms which we were informed have been configured as 11 singles and 
13 doubles.  The cottage was in the process of being rehabbed at the time of our visit to repair 
some plumbing problems and to update and upgrade the appearance and level of furnishings.  
There were no beds in the sleeping rooms.  The toilets and sinks in this cottage are of the old 
porcelain  type  with  exposed  pipes  and  faucets.    About  half  of  the  toilets  had  movable  toilet 
seats.    Wooden  partitions  and  “vanities”  surround  the  sinks  and  many  of  these  were  in  poor 
repair.  The shower room contained shower heads and hooks which appear unsafe.  There was 
exposed  conduit  in  one  hallway  that  appeared  strong  enough  to  pose  a  self‐harm  hazard.  
There are cracked and missing tiles and pitted, rusted window sills throughout.  The exterior of 
this  cottage  had  numerous  splintered  boards  and  the  roof  appears  to  have  loose  shingles 
although no visible leaks were noted on the inside. 
 
Lincoln  Cottage  has  10  rooms  configured  as  singles  and  14  configured  as  doubles.    All  the 
doubles have bunk beds.  The toilets and sinks in this cottage are of the old porcelain type with 
exposed pipes and faucets.  Most of the wooden partitions have large holes presenting a self‐
harm hazard.  The shower room has unsafe hooks and soap dishes both of which could be used 
for self‐harm.  The interior of this building is in better shape than most other cottages but there 
are cracked and missing floor tiles, windows which require caulking, and damaged panels below 
windows.    The  exterior  of  this  building  has  splintered  boards  and  needs  to  be  sealed  and 
repainted.  There are loose shingles on the roof.  
 

Substance Abuse Treatment Cottages/Details 
 
Cleveland Cottage has 23 rooms configured as doubles.  All the doubles have bunk beds.  The 
toilets and sinks in this cottage are of the old porcelain type with exposed pipes and faucets.  
There  are  wooden  partitions,  many  of  which  have  large  holes.    Some  rooms  (11  and  15)  had 
exposed nails and screws.  The shower rooms have unsafe hooks, water valves and soap dishes.  
One of the shower rooms has open ended cinder block exposing plumbing fixtures and pipes.  
The  windows  in  resident  rooms  need  to  be  caulked  and  there  are  damaged  panels  below 
windows.  The wooden exterior of the building needs to be sealed and painted. 
 

10

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
Harding Cottage has 24 rooms, 22 of which have bunk beds.  Of these 22, Room 2 is “off line” 
because  water  from  the  shower  room  floods  the  room.    The  room  is  frigidly  cold  and  has  no 
toilet  or  sink.    Another  room,  Room  22,  is  empty  because  it  is  uninhabitable  (rusted  window 
sills, sink on the floor and exposed tiles.)  Room 1 is used as a counselor’s office.  The toilets and 
sinks in this cottage are of the old porcelain type with exposed pipes and faucets.  There are 
wooden partitions, many with holes and some having towel holders.  The vent covers in Rooms 
5, 16, 17, and 19 have holes, and Room 3 has a metal window latch with a hole, all of which 
may present increased risk of self‐harm.  There are leaking or broken toilets or sinks in Rooms 
7,  8,  9,  12,  13,  15,  18,  19,  21  and  23.    There  are  pitted,  rusted  window  sills  and  cracked  and 
missing floor tiles throughout.  There are holes in the floor and walls in Rooms 12 and 19.  The 
shower rooms have shower heads and soap dishes which present a risk of self‐harm.  Shower 
room B has a strong unpleasant odor and visible mold and mildew on the walls.  There is water 
damage  to  the  floor  in  the  common  room.    The  wooden  exterior  of  the  building  has  peeling 
paint and the roof appears to be buckling as well as missing some shingles. 
 

General Population Cottages/Details 
 
Owens Cottage has 24 rooms configured as doubles, all with bunk beds.  The toilet‐sink units 
are  of  the  newer,  safer  variety.  The  shower  rooms  contained  rusted,  rigid  metal  hooks  that 
appear capable of supporting significant weight, and the dayroom has a row of wooden hooks 
for  hanging  outer  clothing.    There  are  rusted  pitted  metal  window  frames  and  cracked  and 
missing  floor  tiles  throughout.    The  exterior  of  the  building  has  one  corner  with  splintered 
boards.   
 
Pierce Cottage has 24 rooms configured as doubles, all with bunk beds.  Room 2 is not occupied 
because of an eroding floor.  (We observed a small frog in the room which appeared to have 
entered  from  the  outdoors.).    Room  3  likewise  has  an  eroding  floor,  and  we  were  told  that 
insects come in through the cracks.  The toilet/sink unit is of the newer, safer variety.  The sink 
in Room 15 leaks water onto the floor and there was no water in the sink in Room 20.  A part of 
the toilet base in Room 10 is missing.  Both shower rooms in this building contained rusted rigid 
metal hooks that appear capable of supporting significant weight, and there was a cracked light 
fixture in one (B.)  There are rusted, pitted metal window frames and cracked and missing floor 
tiles throughout.   
 
Williams Cottage has 24 rooms configured as doubles, all with bunk beds.  The toilets and sinks 
are of the old porcelain variety with exposed pipes and faucets. The wooden partitions and sink 
vanities  are  in  disrepair  with  many  holes  and  some  protruding  nails  and  screws,  all  of  which 
present a risk of self‐harm.  There  are open electrical outlets in sleeping rooms.    The shower 
rooms  have  rusted,  rigid  metal  hooks  which  appear  capable  of  supporting  significant  weight.  
There  is  peeling  paint,  rusted,  pitted  window  sills  and  cracked  and  missing  floor  tiles 
throughout.   
 

 

11

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 

Conclusions 
 
Although many members of the JHA visiting team have considerable experience with juvenile 
and adult correctional institutions, we were nonetheless appalled at the condition of many of 
the living units at St. Charles.  Although most of the units are 30 – 40 years old, they show the 
results of years of neglect mitigated only by marginal efforts to perform maintenance.  As noted 
above,  several  buildings  had  been  vacated  for  maintenance  reasons,  but  they  still  displayed 
more sanitation problems than would be expected or acceptable in a facility housing juveniles.   
 
(It is important to note that it is impossible to construct a sleeping room in which no self harm 
can  occur.    Short  of  24/7  one‐on‐one  direct  observation  of  youth  by  staff  one  can  never 
guarantee the safety of an individual. However we must always strive to identify those youth 
who  pose  an  imminent  risk  of  self harm,  eliminate  the  obvious  suicide  risk  opportunities  and 
provide supervision and counseling commensurate with the level of risk a youth presents.) 
 
 
We  believe  that  the  state  must  act  immediately  to  remedy  the  most  egregious  physical 
conditions.   
 
Given the increased risk of harm the Mental Health Treatment and Reception and Classification 
Cottages  should  be  prioritized  as  should  those  recommendations  which  directly  affect  the 
safety of residents.   
 
 
 

Recommended Actions: 
 
¾ Eliminate the practice of double bunking and the use of bunk beds, and replace all beds 
with the type that is a solid piece with no legs or protrusions from which to tie off and 
bolt them to the floor.  (Norix makes such a bed called the “Attenda floor mount bed.”)   
 
¾ Replace the porcelain sinks and toilets with the steel toilet/sink units. 
 
¾ Replace  the  vent  covers  with  a  break  away  plastic  cover  or  insure  that  there  are  no 
items in the sleeping rooms that youth can use to climb to reach the covers.  (This would 
involve bolting beds and stools and discarding the property boxes.) 
 
¾ Increase the ratio of staff to kids to 1 to 8 during the waking hours and 1 to 24    during 
the night.  In lieu of increases in staff, and ideally as an additional safe‐guard, install two 
way auditory devices in all sleeping rooms and cameras in some. 
 
¾ Replace all shower heads, soap dishes and hooks in the shower rooms which pose a risk 
for self‐harm. 
 
¾ Repair  all  broken  and  leaking  plumbing  in  the  sleeping  rooms  and  shower  rooms.  
Remove mildew and mold as needed. 

12

THE JOHN HOWARD ASSOCIATION OF ILLINOIS SITE VISIT IYC ST. CHARLES 9.14.09 
 
 
¾ Repair holes in walls, floors, and window sills.   
 
Finally,  we  urge  a  more  thorough  and  complete  assessment  of  the  overall  viability  of  this 
institution continuing to serve as a place to hold youth.   
 
We are aware of the existence of a Master Plan created for the Department of Juvenile Justice 
in 2008 by a team of outside experts and never released to the public.  We believe it contained 
an  analysis  of  all  existing  structures  with  recommendations  for  their  future  use.    Although  it 
may need some updating we feel it can serve as the basis of a cost/benefit analysis in moving 
the facility and the Department forward. 
 
 
 

13